从2014年1月1日起，“奥巴马医保法”开始动真格的了。首先是美国民众购买的奥巴马医改法案下的新医保开始生效。但有争议的是，目前还没有医保的美国民众必须于今年3月31日前购买医保，否则将面临不低于95美元的个人应缴税收入1%的罚款，2015年和2016年的最低罚金数额将依次递增至325美元和695美元。

　　俗称“奥巴马医保法”的《患者保护与平价医疗法案》是由美国总统奥巴马于2010年3月23日在白宫签署的。这份法案在美国历史上首次明文规定，几乎所有美国人都应在2014年4月前拥有医疗保险。这是自1965年由联邦政府向65岁以上老人提供免费医疗(Medicare)和州政府向赤贫者提供医疗资助(Medicaid)这两种，政府保险后最大的一次医疗改革。

改变急诊室

　　去年12月23日，奥巴马在白宫工作人员的帮助下，登录由首都华盛顿特区自行运营的医改网站，为自己购买了最便宜的“铜级”医保产品，每个月须缴纳不到400美元的保费。据白宫官员介绍，总统职务本来就提供医疗保险，奥巴马带头购买医保只是象征性举动，意在展示对医改网站的支持。

　　美国医保网站

　　奥巴马医保的目的是为了提高医疗保险的覆盖面和质量。布鲁金斯智库主管医疗改革研究中心的董事总经理佩特(Kavita Patel)在接受记者采访时表示：“在美国，有5100万人没有任何医疗保险。研究表明，如果你没有医疗保险，你很有可能提早死亡，或者频繁地去急诊室。这样最后的账单金额非常高，最终还是要纳税人为你买单。有医疗保险对个人健康和国家经济健康都有好处，并对金融前景有好处。”

　　美国法律规定，所有接受联邦政府保险的医院急诊室必须无条件接收病人，无论是否有保险，急诊室都必须提供一视同仁的医疗服务。所以本应只在紧急状态下使用的急诊室，成为没有保险或者购买廉价保险的穷人的免费医疗场所。看不起病的人往往拖到病情加重才去急诊室看病，最后就可以不付账单一走了之。

　　根据“美国医院协会”统计，在2012年美国医院有459亿美元的未付账单，比上一年度增长11.7%。这些未付账单被医院转嫁到有保险的人支付的医疗费用里。

　　“个人上缴的保险金在奥巴马医保开始前就一直在上涨。医疗费用越来越贵是原因之一。”佩特表示。

　　越来越贵的医疗费用又让更多的人难以负担医疗保险，这些人只能去急诊室，造成医院出现了更多的未付账单，如此形成了恶性循环。而且急诊室也越来越拥挤，在美国的急诊室排队4、5个小时才能见到医生绝对不是奇闻。

　　保险全覆盖之后，这种小病不治、急诊逃账的现象可以得到有效遏制。但是这样的政策一出台就受到共和党的猛烈攻击。

　　曼哈顿智库医疗改革中心主任鲍洛(Paul Howard)在接受记者采访时表示：“15%的美国人没有保险，保险全覆盖很有价值。奥巴马和共和党都很在乎这件事，但是实行方式却很不同。”

　　共和党认为一切都要自由市场决定，不能一刀切，不能强制公众买保险。早在2010年3月奥巴马刚签署法案时，28个共和党执政的州就联合提出控告，要求法院认定奥巴马医改侵犯州政府权力，违反宪法，应该被宣布无效。具有讽刺意味的是，奥巴马医改的具体条款，与总统选举时他的挑战者罗姆尼在2006年其马萨诸塞州长任上推行的新医保极为类似。

　　美国最高法院最终于2012年6月裁决奥巴马医改的大部分条款合乎宪法。但是，奥巴马医保要求扩大由州政府提供的医疗资助(Medicaid)，把覆盖人群收入上限提高到年收入不高于贫困线1.38倍的人群，由此增加的开支由联邦政府补助，这一规定被最高法院认为侵犯了州政府权力，予以废除，改为各州自由加入。目前有26个州接受联邦补助扩大了医疗资助的范围，2个州还未决定，23个共和党执政的州拒绝接受联邦政府的补助，拒绝扩大医疗资助的范围。

雇主可能不愿负担高保费

　　奥巴马医改原本旨在提高医疗保险覆盖率，然而目前却曝出有人因此失去保险的新闻。

　　“我很抱歉，因为我的保证，让他们陷入尴尬。”2013年11月美国总统奥巴马出现在公众面前，声音有点颤抖。

　　奥巴马：“我很抱歉，因为我的保证，让他们陷入尴尬。”

　　有媒体援引专家的预测，将有8千万人会因为他们现在的医疗保险不符合奥巴马医保规定的最低标准而被取消，从而失去保险。而民主党的2名国会议员2013年年底公布了他们的研究报告，却声称绝大多数保险被取消的人，不是失去保险而是有了更好的新保险。目前没有任何可信的官方数据显示，失去保险的人数是增加还是减少。

　　奥巴马在2012年竞选时不止一次表示：“如果你喜欢现在的保险，你能继续保有它。”但是在2013年11月，奥巴马终于在电视上向失去保险的人表示道歉，同时允许不符合最低要求的人，旧保险可以继续延长一年。

　　“有些人失去保险，是因为那些保险不符合奥巴马医疗的规定。那些被取消的医疗保险是差的保险。保险公司必须取消那些高自费项目的保险、那些不保复杂保险项目的保险。奥巴马医改的一部分就是标准化医疗保险，如果你有保险，你就会知道一定包含生育、癌症治疗等保险。”布鲁金斯的佩特说。

　　“美国医疗保险情况，一般由雇主提供，如果雇主不提供，你可以到个人市场上买，但价格更贵。”鲍洛说。

　　一般来说，只有大公司提供的医疗保险才符合最低标准，很多中小企业提供的保险保费虽然很低，但是只负责小病不负责住院开刀、术后康复或者生孩子等昂贵项目，并且年医疗账单超过保险公司支付上限后需要全部自费。实施奥巴马医保后，确实会出现雇主不愿负担更高的保费，从而把员工推向社会的现象。

　　如果雇主不愿为员工购买保险，员工就只有到医保交易中心去购买。联邦医保交易中心负责向36个州的民众服务，其他的州则建立了自己的交易中心。2013年10月联邦医保中心网站开始运作，但因为网站存在技术运行的问题，经常出现大面积瘫痪，下单购买保险时会出现在某个环节被卡死等现象，广为诟病。2013年10月30日，健康和公共服务部部长西贝利厄斯(Kathleen Sebelius)在接受国会质询时为此道歉并保证将医保网站尽快完善。

　　医保交易中心的保险分为白金级、金级、银级和铜级4档。每档都有几个不同的私人保险公司在销售。网站根据用户的家庭收入，决定其是否能得到联邦补助用以购买保险。铜级最便宜也最差，只负责60%的每年预期开支，而最贵的白金级则负责90%。奥巴马医改规定，拥有医保的每个成人，每年最多只要支出6350美元。所以铜级的保险需要投保人每年最初自付6350美元医疗开支，此后全部由保险公司支付。其他级别的保险则只需要支付比较低的自费部分，就可以由保险公司负担一部分医疗费用。

　　为了杜绝小病不看的现象，所有医保包括最便宜的铜级都提供免费的预防性检查的开支，使人们不会因为不愿付钱，错过在体检中发现早期疾病的机会。

　　“有些人说，我更希望保留现有保险，因为它便宜。但他们必须明白，现有保险保费虽便宜，但许多疾病项目都被排除在外。我们真正希望的是全面的医疗保险，因为我们不知道自己将来会有什么病，我们必须准备好。每个人都需要全面医疗保险吗?不是，但是你知道谁需要谁不需要吗?不，因为我们都不知道什么时候生病。”佩特说。

　　根据Nerd Wallet Health通过统计法院文件得出的报告，在2013年有将近2百万的美国人因为无力支付医疗账单而宣告破产，占所有个人破产的五分之三。该报告同时估计美国有1100万19岁至65岁的成年人因为医疗账单耗尽了他们的储蓄。当然，耗尽储蓄后他们可以得到州政府提供的医疗资助免予破产，但是那些因为事故或者突发癌症的人士，他们雇主提供的医保很可能不包括这些昂贵的治疗，或者已经达到当年的支付上限，在得到政府资助前就可能欠下足以导致破产的账单。

谁欢迎奥巴马医保？

　　“那些没有保险的人和有病史的人是最大的受益者。例如，有些被诊断有癌症的人，以前被保险公司拒绝投保。现在他们将真正受益，因为他们不会再被拒绝了。另外，那些接受联邦补助而获得医疗资助的穷人会非常受益。”佩特表示。

　　对于家庭年收入不超过贫困线4倍的家庭，在医保交易市场购买保险的时候或多或少会得到联邦政府提供的补贴，保证家庭用于购买医保的支出不超过年收入的9.5%。以一个4口之家为例，4倍贫困线相当于94200美元家庭年收入，如果保费一年是12500美元，政府提供3550的资助，使得保费支出为收入的9.5%。如果家庭收入为35325美元，为贫困线的1.5倍，如果买同样的保险，政府提供11090美元的补助，使得最终开支仅为年收入的4%。

　　但是有得必有失。曼哈顿智库的鲍洛表示：“真正的挑战仍旧是支付能力和开销。老人免费医疗(medicare)和医疗资助这两个项目长期入不敷出。奥巴马医保超过以前的医保，政府在扩展医疗资助上还要花更多的钱，只好通过扩大税收来填补医疗保险亏空。”

　　联邦政府为此背负了更大的财务负担，这也是共和党积极反对以至于弄到政府因预算案僵局而关门的原因。自2013年起，长期投资收入的资本增益税率也从15%上升到20%，家庭收入25万以上的还要加收3.8%，以平衡政府为奥巴马医保增加的开支。增加的资本收益税因此也被称为奥巴马医保税。

　　鲍洛表示：“有保险的人会看到保险花费更高了。年轻人会花更多的钱来买保险。小企业也会为保险付更多的钱。那些雇佣低工资的企业可能会减少雇用人数，或减少工资。”

　　按照国会预算办公室(CBO)预测，新医保必须能在今年3月底注册到300万人、明年年底注册到700万人才能自行运转，不给联邦政府增加额外负担。目前新医保注册人数为200万人，其中大部分是因为之前有病史被拒绝投保，以及年龄较大之前需要比年轻人支付更多保险费的人。政府希望不买保险的罚款会迫使年轻人最终购买保险，从而使得保险能够平衡运行。但是根据布鲁金斯智库的统计，马萨诸塞州自2006年推行类似奥巴马医改的强制医保法律之后，只有0.3%人缴纳罚金。政府的罚款是通过加在所得税里征收的，47%的美国人因为收入不到起征点不需要缴纳所得税，专家认为，这使得罚款事实上难以有效实施。而且政府也不可能因为民众欠政府区区几千几百美元的罚金而实施逮捕。

　　为了分摊成本，奥巴马医保还要求雇主增加对医保的贡献。新法律要求雇员超过50人的企业必须为员工买医保，而且医保要比交易市场上的铜级计划要好。能做到的雇主，联邦政府会予以税务优惠，优惠幅度最多能达到医保成本的50%。如果雇主拒绝，就要按雇员人数缴纳罚金。可是根据布鲁金斯的专家计算，如果雇主是纯粹的经济动物，会选择不为员工交保险，因为缴纳罚金比为员工上保险成本更低。

　　早在2012年12月，盖勒普的调查就显示，82%的美国人对自己的医保已经很满意了，只有18%的人表示欢迎奥巴马医保改革。

　　健康和公共服务部部长西贝利厄斯曾表示：“奥巴马医改使医疗收费更加公平和公正。”而最终，会不会只是他们的一厢情愿呢?