医疗改革：为了人民的民生保障

李 玲

什么是真正的民心？老百姓现在对民生最急难愁盼的就是医疗、教育、养老以及住房问题。要把握民心，就要重视解决这些基本民生问题。党中央出台的一系列政策措施都是在保障民生。

三明医改争议的背后

我这些年天天讲、月月讲、年年讲三明医改，但是没想到习近平总书记今年会去三明考察。为什么会感到惊讶？因为三明医改是争议非常大的一个医改。通常来说，我们以为党和国家领导人不会去这种对改革争议非常大的地方，但是习近平总书记坚定地去了。

为什么三明医改的争议会这么大？原因就在于，改革实际是一个利益的再分配，医改会损害少数人的利益，而如果只照顾少数人的利益，就将危害大部分人的利益。所以习近平总书记在三明考察医改时说，我非常关注你们的医改，这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟和担当。这就是我讲的为了人民，为了民生保障。

我们要为大多数人谋利益，那么就不能不去触动少部分人的既得利益。从2012年开始到现在，三明医改已经快10年了。2017年，习近平总书记在深改组的会议上就大力推荐三明的经验，三明医改是破除了旧的利益格局，为了大部分人的利益。所以习近平总书记说三明的医改方向是正确的，成效是明显的，要注意推广。

中国这些年的改革很多都是先在地方实践的基础上进行的。十九大以后，我们成立了国家医保局，这其实也是三明经验的一个“国家版本”。随着国家医保局的成立，医保的集采现在已经是第五次了，真正为老百姓降低了许多的医疗费用以及耗材、器械等费用。

我国人均预期寿命在“十三五”期间人均增长了一岁，这是了不得的成就。这是因为在“十三五”期间，国家高度重视医疗卫生事业的发展，所以财政的投入是历史最高水平，医保的增加也是历史最高水平。

但是我们个人卫生费用支出占卫生总费用的比重，在过去的5年只降了不到一个百分点。也就是说，医疗费用上升的速度其实是超过了财政投入上升的速度以及医保上升的速度。由此老百姓的获得感并不明显，这也是为什么我们要学三明医改。最近奥运会上中国14岁天才的跳水选手全红婵得了金牌以后说，要用奖金给她母亲治病，可见我们现在还没有解决老百姓急难愁盼的问题，就是看病还是很贵。

三明医改取得了什么成效呢？它是一个综合性的改革，能够真正将不需要的费用给控制住。三明医改后累计药品耗材支出减少了124亿元，三明全市的人均医疗费用只有1678元，是全国平均水平的一半。它的人均预期寿命是高于全国的，全国是77.3岁，三明是80岁以上。当地老百姓的满意度位于福建省的第二位。这才是真正为了人民的改革。

我们再看一下具体数据。三明在福建省属于欠发达地区，但是它的医改走在了前面。因为我国的公立医院还是实行创收制度，医院创收的钱从哪里来？无非就是从药品、耗材、医疗检查这些项目上创收，所以医疗费用一直快速上升，药品、耗材的占比很高。三明在医改之前跟全国、福建省和其他地区也是一样的，费用快速上升，药品和耗材占比都非常高。但是改革以后，它的费用上升明显下降了，医疗费用上涨控制住了。三明市的药品和耗材的占比现在大概只有不到30%。医生有了积极性。医院医务人员的平均年薪从改革前不到4万元，达到了现在人均15.57万元，这包括了护士和医院所有的工作人员。所以它的改革是为了大部分人，不是为了少部分人。另外三明的医保从过去的亏损，现在变成节余，能够正常运行。

医改的方向和方法

可以说，三明的医改真正是为了人民的改革，为了大多数人的改革。我觉得它的改革首先是明确改革谁、谁来改。改革是改政府、改制度、建立新的制度。尽管中国在40多年的改革开放中取得了巨大的经济成效，但是我们也不否认，当时在经济体制改革中一刀切地把医疗、卫生、教育等等都推向市场搞产业化所产生的弊端。三明是要通过医改把这个不合理的制度改掉。党和政府坚定的政治决心，就是明确医疗卫生应该是公益性的，政府应该有承担和管理公共产品的责任，要扭转把医疗改革推向市场、混同商品经济的做法，把基本医疗作为公共产品向人民提供。

有了这样的一个政治决心以后，还要进行体制机制的改革。也就是说政府办医管医的机制不能像现在这样九龙治水，谁也管不了谁。过去我们一直在强调，医疗、医药、医保要联动，为什么联不起来？它们分布在各个不同的部门，上上下下都是不同的领导。到底谁联谁？三明进行了创新，为什么习近平总书记表扬他们敢为人先，他们在医改中真正建立了政府办医管医的体制机制，形成了实体的医改领导小组，将一切权力集中于医改领导机构，使它形成真正为人民利益而改革的一个领导机构。

三明市的改革方法也是习近平总书记十八大以来所倡导的，就是坚持系统性、整体性、协同性。让“三医”联系起来，而且建立新的制度。它建立了很多配套措施，比如药品的集采，把药品销售环节中虚高的空间挤出来，让部分利益转给医院、给医生、给老百姓；通过药品耗材统一招标采购的制度，将医保费用集成起来使用，直接去支付医院的运行和医生的工资以及高质量的信息体系。它的改革的亮点就在于破旧立新。

破旧立新并不容易，我是第一批去三明调研的，当时的省领导反对三明医改，说你们搞什么改革，你们这样要得罪药企、得罪大医生，你们是得不偿失的。改革是利益的再分配，必定是要得罪少数人的利益，这也就是为什么三明医改取得了巨大的成效，但是一直争议很大，所以破旧立新不是一件容易的事。三明医改把过去医院创收制度破除掉，让医院真正回归公益性，而且是一步到位，12个县的22家公立医院同时起步，一步到位建立新的制度。

建立了新的制度以后，核心是投入机制，管理机制尤其是分配制度也要改革，他们创新了公立医院的薪酬制度，实施全员目标年薪制，年薪计算工分制，充分利用现代信息化的手段，针对医生、护士、管理人员，每个不同的岗位进行精准的考核。现在的这套考核方法，就是把医生、护士和医院所有人员的绩效数字化，然后形成了一个内部的信息化市场，可以让优秀的医生优劳优得，建立一套真正符合医生行业特点的薪酬分配制度。这样的一个分配制度才能使医生为病人的这样一个医改目标实现可持续化。

最近，三明在深化医改中继续落实习近平总书记“健康中国”战略，建立新时代健康保障体系。他们第一步是目标明确、破旧立新，让公立医院回归公益性，公立医院是公益性的，是为人民健康服务的，建立管理制度、投入制度、运行制度、分配制度等等。第一步把公立医院回归公益性，现在一个县只有一家总医院，比如习近平总书记去沙县考察了沙县总医院，就是县里原来的人民医院、中医院以及乡镇卫生院、村卫生室包括妇幼保健院等等，全部集成为一家。这一家总医院上下联通，制度都是统一的，信息也是通畅的，实现了“八个统一”，人财物全部是统一的。医保和医院的关系就是按人头给医院打包，比如沙县30万人，这30万人的医保就打包给了这家总医院。那么卫生管理机构对医院进行考核，是不是给老百姓提供了他们需要的服务。在这样一个新的制度下，现在三明的健康共同体所有的激励机制就是去维护人民健康，促进公共卫生，做健康的宣教，去管理一些老年病人、慢性病人，让他们少得病，少得大病，节省下来的钱就是医院的。所以三明现在是患者生病越少，医院的日子越好过；也就是老百姓的健康越好，医院的日子越好过，医疗健康机制有了根本的改变。而全国一般情况还是病人越多医院的日子越好过，因为他们还是要靠病人来进行创收。三明的医院节余也是大幅度提升，去年节余了近5亿元，原因就是医院转变了机制。

改革必须以人民为中心

从三明这样一个例子我们看到，为了人民的改革和民生的保障，它必须是在思想路线、政治路线以及组织路线、群众路线这一系列正确路线保障下，使社会主义制度优越性充分体现，建立保障人民健康这样一个新的体制机制，真正解决老百姓急难愁盼的问题。

所以，以人民为中心，就是要以保障和改善民生为重点。习近平总书记在视察三明时说，人民健康是社会主义现代化的重要标志。我们在三明经验的基础上，可以建立一个高水平的从生到死、全方位全生命周期的健康保障。这既是社会主义软实力的体现，也是我们一切发展的根本目的。

（李玲，北京大学中国经济研究中心教授，本文原载《经济导刊》2021年第9期，作者授权发布）