张庭宾：社会资本办医意见存在公众利益盲点

2010年12月06日 第一财经日报

　　未清晰界定社会办医和公共医疗边界

　　张庭宾

　　12月3日，本轮医疗体制改革的一个重要政策——《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》发布，医疗市场对社会资本正式开放，首先需要肯定的是，将社会办医的能量发挥出来，这是一个较大的社会进步。

　　然而，这个意见的具体规则中，尚存在着一个公众利益的较大盲点，它的存在很可能埋下隐患，在日后使本次医改目标和宗旨变形，使本以更合理分配医疗资源为目标，将实现社会公众基本医疗保障的宗旨变形，其客观上存在加大医疗资源两极分化的风险。

　　这个潜伏盲点的核心要害是，它未能清晰界定社会办医和公共医疗的边界。“社会办医”更本质准确地说，应该是私立医院。公立医院以社会大众基本公共医疗保障为目标，私立医院本能地以获得利润最大化为目标，这两者有着基本出发点和价值归宿的不同，因此，两者间应当清晰地界定边界，并实行不同的管理方法。然而，此意见中的几个条款，混淆了公立医院与私立医院的界限，使得公共利益和私营收益容易被混为一谈。

　　——落实非公立医疗机构税收和价格政策。社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。免征营业税。

　　——将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围。非公立医疗机构凡执行政府规定的医疗服务和药品价格政策，符合医保定点相关规定，人力资源和社会保障、卫生和民政部门应按程序将其纳入城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、工伤保险、生育保险等社会保障的定点服务范围，签订服务协议进行管理，并执行与公立医疗机构相同的报销政策。各地不得将投资主体性质作为医疗机构申请成为医保定点机构的审核条件。

　　——鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动，有关单位和部门应按有关规定办理执业变更、人事劳动关系衔接、社会保险关系转移、档案转接等手续。医务人员在学术地位、职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受工作单位变化的影响。

　　——改善非公立医疗机构外部学术环境。非公立医疗机构在技术职称考评、科研课题招标及成果鉴定、临床重点学科建设、医学院校临床教学基地及住院医师规范化培训基地资格认定等方面享有与公立医疗机构同等待遇。

　　如果以上几个条款实施之后，笔者很担心公立医院以后难以生存，优秀人才将严重流失，很难承担对于看不起市场化高价病的社会大众的医疗保障的责任。原因很简单，因为你很难再找到公立医院的政策性扶持的优势。

　　能够给公立医院的优惠扶持性政策，私立医院现在几乎全部都拥有了，私立医院全部都享受了——用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价；医保费用能在公立医院用，也能在私立医院用；免征营业税；无论是医务人员身份还是职称，在公立和私立医院之间开了一道“旋转门”。

　　而私立医院明晰的产权、雄厚的资本、市场化定价机制以及强烈的市场进取意识，却是公立医院所没有的。如此一来，公立医院有的，私立医院都有；公立医院没有的，私立医院还有。那么在未来公立医院和私立医院的竞争中，很难不出现一边倒的情况。如此一来，公立医院还有什么吸引力留下优秀医生，人才和资源将很可能加速流向私立医院。而被淘汰的私立医院职员反而可能通过“旋转门”进入公立医院混日子——此情此景下，怎么保证公立医院未来医疗水平不下滑呢？

　　倘若如此，公立医院剩下唯一可持续发展路径只能是政府大规模补贴公立医院。

　　接下来的问题是，如果政府财政支持是以医保资金的方式来实现的，那么，在私立医院也同时可以享受医保的情况下，医保资金也会分流入私立医院中。

　　公立医院和私立医院之间的“旋转门”，似乎还意味着另外一个隐患，即政府工作人员通过各种形式的“福利”去享受昂贵的私立医疗，甚至成为新的腐败温床。

　　在医疗体制改革这一涉及到最广大人民群众根本利益的重大社会变革上，需要避免走极端的情况，即过去是不允许私立医院进入市场，把绝大部分市场和政策蛋糕都切给公立三甲医院；现在也不能走向另外一个极端，即私立医院可同时享用市场和政策的双重优势。

　　笔者认为，医改在具体实施中，应严格划分私人民间力量办医和政府公办医院的界限。放开社会资本投资办医，经一定门槛标准核准后，鼓励各种力量，各种社会资本，包括内资、外资；私立医院必须缴纳税收；无权获得公费医疗资源，即禁止国家公务员及社会保障资金在私立医院花费；私立医院拥有药品和医疗服务定价等经营自主权，可不纳入政府主导的集体采购，私立医院拥有经营管理自主权，包括用人权；在私立医院无过错情况下，政府不干涉私立医院独立经营管理和人事权。

　　本质而言，搞新医改的目的，就是为了更合理的二次分配，让更多的社会大众获得基本的医疗保障；如果私立医院同享公立医院的政策优惠，在医疗资源配置权力也未得到公众有效监督的现实下，社会公共医疗资源会不会转由私立医院向少部分阶层集中？这一点值得更慎重地思考。

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