中国医改要警惕印度陷阱，学习古巴经验

尹伊文

印度医改的补贴有什么玄机？

印度最近推出一个新医保计划，亮点是要给穷人更多的医保补贴，使他们可以去私人医院看病。这样的医保是很能吸引选票的，但其实质性的影响将会是什么呢？

印度是一个名义上有“全民医疗福利”的国家，因为它的公立医院是免费的。但名义下面的实质却是，公立医院缺医少药，服务质量非常差，不仅拥挤糟乱、医药匮乏，而且医疗事故频频发生，譬如供氧出问题导致婴儿夭折、注射液感染使病人死亡等等。

这样的“全民医疗福利”带来的健康卫生结果是：预期寿命短，儿童死亡率高。譬如2015年，印度的预期寿命是68岁，5岁以下儿童死亡率是每千人58名。同年的世界预期寿命平均值是72岁（中国是76岁）；5岁以下儿童死亡率世界平均值是41名（中国是11名）。

面对如此劣质的医疗服务，印度人生病多数不敢问津免费的公立医院，生怕病没治好还出了事故。所以，人们尽量去私立医院看病，只有实在没钱的穷人才去公立医院。印度私立医院的服务是相当不错的，在国际上颇有名气。与国际上的医疗价格相比，尤其是和发达国家的价格相比，印度价格便宜，因此吸引了不少附近的外国人来印度就医，旅游医疗成为印度私立医院的特殊产业。这项产业给私立医院带来很大的利润，不少人对此大为赞赏，认为这表现了印度医疗的“发达”“先进”，所以才能够出口。

这种“发达”“先进”出口造成的医疗资源配置后果是什么呢？公立医院资源匮乏，穷人要“冒着生命危险”在劣质的公立医院看病；私立医院资源充沛，为外国人提供优质服务，为自己增加利润。

古巴医疗为什么能够出口内需两全？

世界上还有一个著名的医疗出口国家，它的医疗体制和印度全然不同，它的健康卫生结果也和印度全然不同。这个国家是古巴，古巴大量出口医疗，但它国内的穷人也能够同时享受优质的医疗服务。如此的优质服务使古巴获得了不仅远优于印度，甚至优于美国的健康卫生结果。譬如2015年，古巴的预期寿命是80岁，美国是79岁；又譬如2010年，5岁以下儿童死亡率每千人古巴是6名，美国是8名。更令人惊叹的是，古巴的医疗成本还远远低于美国，古巴的人均医疗费用只是美国的5%。世界银行和联合国把古巴模式推崇为楷模，赞扬它创造了低成本、高效益的奇迹。

创造古巴奇迹的一个重要元素是古巴的巨大医生数量，人均医生数量古巴是美国的三倍，是世界上人均医生最多的国家。每千人古巴拥有7.5名医生，美国只有2.5名，北欧医生最多的挪威也只有4名，而印度少得不到1名（0.7名左右）。

正是因为医生数量庞大，古巴可以“出口”医生而不影响国内的医疗质量水平。古巴拥有如此数量的医生，是因为古巴政府多年来一直根据科学测算有计划地培养医生，设立了大量的医学院，培养出大量的医生。关于古巴的医生培养和医疗体制的具体详情，请参阅《天下为公——中国社会主义与漫长的21世纪》。

古巴的医疗出口给国家带来了可观的外汇收入，这些收入帮助古巴政府解决了许多社会经济问题，同时使古巴的医疗服务和医学教育获得更多的发展资源，进一步增强了古巴在医疗服务和医学教育方面的产能和国际竞争力。这种产能发展使古巴在国际贸易中形成了特殊的“相对优势”。

大多数发展中国家的相对优势是廉价劳动力的低端制造业，而古巴的医疗出口却是高端的服务业。中国和亚洲四小龙是“世界工厂”，英美等国是“世界学校”（大量外国学生去英美留学），这是人们看到的常态格局。古巴却是常态中的异数，它成为了“世界医院”和“世界医学院”，目前古巴不仅出口医疗服务，它的医学院还招收了大量的留学生，其中包括美国的学生。古巴的异数产能带来的不仅是经济收益，而且还有政治的“软实力”。

警惕印度陷阱学习古巴经验

对比印度和古巴的医疗状况，可以看到巨大的差异，而印度的新医改很可能使差异更为加大。

印度的新医改给穷人补贴，让他们去服务水平较好的私立医院看病。但如果私立医院中的医生数量没有增加，大量穷人涌入之后，服务水平还可能维持吗？医生培养需要很长的时间，私立医院很难马上招募到大量的医生。私立医院用原有的医生数量，应付扩增的大量新病人，如此应付使私立医院成为医改补贴的最大受惠者，因为它们可以立刻增加收入、增加利润。给穷人的补贴，转手落入私立医院的腰包。

印度模式和古巴模式有泾渭分明的差别。

（一）印度贫富悬殊，劣质服务给穷人，优质服务由富人享受；古巴公平共享，全民都享受优质医疗服务。

（二）印度的国家医保补贴，转手进入了私立医院腰包；古巴的国家医疗投资（包括医学院），全民获利。

（三）印度的医疗出口，使外国人和私立医院受惠，让稀缺的医疗资源为外国人服务；古巴的医疗出口，使国家和全民受惠，并且良性循环地增强国家相对优势的竞争力。

古巴模式是社会主义模式，印度是是资本主义模式。医疗供给中的关键元素是医生，而培养医生的周期是非常长的，需要长期投资，不能急功近利地追求利润最大化的市场效应，社会主义的资源配置恰恰可以避免这方面的问题。印度的医保补贴具有拉选票的短期政绩功效，但是会造成长期问题。补贴刺激了私立医院的需求，但是缺乏需要长期培养的医生供给，使医疗供需进一步失衡，使资源进一步配置给急功近利的私立医院，使社会医疗服务和全民卫生健康落入陷阱。

印度的陷阱给中国医改敲响了警钟，切不可走印度那样的道路，古巴模式才是正道。