解读医改“转段”：从“农村包围城市”到“以上率下”

江宇

11月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(下称《意见》)。

这一天，恰逢对岸美国大选，当选总统特朗普在竞选时已经宣布，将废除奥巴马医保。奥巴马的医改计划和我国这一轮医改几乎是同时起步的，现在尚未实现全面覆盖，却已面临人亡政息的危险。而我国医改始终沿着公益性方向、以不变的步伐坚定前行。特别是党的十八大以来，在以习近平同志为核心的党中央领导下，改革力度不断加大。

此次出台的《意见》，即意味着医改“新段落”的展开：从设计转入施工，从部门推动转变为全局性的政治任务，从摸着石头过河转入落实顶层设计、从容易处入手转入集中精力打歼灭战……可以说，自2009年启动的新医改已昂首进入2.0版的新阶段。

为何此时“转段”

打个比方，目前医改所处的阶段，相当于解放战争的1947年：我军在数量上尚未处于优势，广大国土尚未解放，但是在局部已经取得压倒性胜利，在解放区巩固了农村基层，而且积累了取得全局性胜利的充分经验，锻炼了一支优秀的指挥员队伍，这些都为全面胜利打下了基础。1947年6月，党中央下决心，刘邓大军挺进大别山，标志着解放军从战略防御转入战略进攻，力量对比开始发生根本变化，吹响了夺取全国胜利的嘹亮号角。

2009年以来，我国医改取得显著成效，特别是在农村、基层、公共卫生、基本医保全覆盖方面取得了历史性成就，也出现了像福建三明、陕西子长、安徽这样的先进，但是尚未在全国范围内完成。当前最为艰巨的任务，就是突破公立医院改革这块硬骨头。

医改筹谋布局“新段落”，也意味着医改从战略防御到战略进攻的时机已经成熟。具体表现如下：

——从政治条件看，全国卫生与健康大会的召开，把健康摆到了“优先发展”的战略地位，要求把健康融入一切政策，这是新中国成立以来对卫生健康工作的最高定位。这体现了面对全球金融危机、发展困局，面对国内的新常态和社会矛盾，党的领导核心把维护人民健康作为国家发展的重要目标、作为落实新发展理念的重要抓手，这是具有前瞻和全局视野的英明决策，必将得到老百姓的高度拥护，为医改攻坚提供了良好的政治条件。

——从经济条件看，随着我国经济进入新常态，经济增速下降、财政负担加重，企业成本上升，居民增收压力加大。这种情况下，我国医疗费用增长过快，显然是发展的巨大负担。因此，无论是算经济账还是健康账，都需要把医改放到适应和引领经济新常态的全局，认识到健康就是生产力。

——从试点成果看，经过多年探索，医改的主要涉及领域，都有了比较成熟的经验。试点是为了推广，如果不推广，试点就没有价值，而且会成为“改革洼地”，已经取得的成果也可能失去。这次《意见》提供的福建省强化医改领导体制、三明市“三医联动”和药品流通“两票制”改革，云南等省份推进医保支付制度改革，上海市实行市级公立医院院长绩效考核，江苏、福建开展公立医院薪酬制度改革，上海、浙江、镇江、青海等地加快分级诊疗制度建设，浙江省杭州市借助信息化改善医疗服务等，就是多年来涌现出的、实践证明比较成功的典型。特别是福建三明的改革，解决了公立医院改革最难解决的难题：如何规范药品流通秩序、降低药品费用，如何提高医务人员合法收入，规范医务人员行为，如何对医院和院长进行监管，保障其公益性。有了这些典型，下一步集中精力打歼灭战就有了初步的依据和参考。

当然，试点成功不等于推广成功，试点地区也没有穷尽真理，仍然需要在不断探索中继续完善。

最大亮点：一把手亲自抓

《意见》提出的第一条值得推广的经验就是加强党委和政府对医改工作的领导，“由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用，切实落实政府对医改的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。”

笔者认为，明确要求由党委和政府主要负责同志牵头分管一项改革，这在多年来是罕见的，在我国的政治体制下，这真正体现了重视，是这一文件最大的亮点。

医疗卫生从来就是涉及面广、社会敏感的问题。成功的医疗体制，离不开党委政府的强力推动。早在2005年，时任浙江省委书记的习近平同志亲力亲为抓医改，为浙江省确立了“卫生强省”的发展战略，确定了政府主导、保障公平、惠利于民、促进人和社会、人和自然和谐发展的医改理念，并开展了农民健康、公共卫生、城乡社区健康促进、科教兴卫、强院工程、中医药攀登等六大工程，开一时风气之先。

2009年安徽医改的突破，也离不开党委、政府的强力推动。安徽要求各级党委一把手要亲自过问医改，各级政府一把手是医改第一责任人，各县县委书记必须出席县医改大会并讲话，讲话稿要报送到省里，由安徽省常务副省长、省医改领导小组组长审核。得益于此，安徽顺利整合各部门力量，在基层打破药品流通环节的灰色利益链，分流不合格医务人员，大幅度提高财政投入比重，让医改惠及人民。

起源于三明、现已推广到福建的医改领导体制改革，核心就是一把手亲自抓。福建省委书记担任省医改领导小组组长，是全国最早的省份之一;副省长兼任医保委主任，是全国首次;福建省医保委将药品耗材和设备采购、医疗服务行为的监管、医疗服务价格管理等与三医联动改革有关的工作全部整合到省医保办，实现“三保合一”，也是全国首家。这些都体现了福建省委、省政府推进医改的政治意愿和政治决心。

只有统一领导，才能实现三医联动，这是由医疗卫生的复杂性、不确定性决定的。这意味着，需要从药品的采购、医务人员的激励、医疗服务全过程的监管等，进行统一的、全程的管理。这就是医疗保障和养老保险以及车险、寿险等商业保险的根本区别，医保不能仅仅理解为报销、赔钱，而是要发挥医保资金的功能，对医疗服务全程进行调控。

福建的改革，不仅实现了机构的整合，更重要的是实现了管理目标和激励的有机整合，同一个机构既管资金、又管采购、还管价格，实现了“花自己的钱办自己的事”，就能够实现目标和激励的一致。此外，它也为实现全国卫生与健康大会提出的“把人民健康放在优先发展的战略地位”和“把健康融入一切政策”，进行了行政管理体制层面的探索。

从“农村包围城市”到“以上率下”

《意见》展示的医改“新段落”的另一个重要特点是，把改革的重点从2009年开始的基层，转变为直面大型公立医院这个最大的难题。换言之，要从“农村包围城市”转变为“以上率下”。

卫生行业内外对医改先改基层还是先改大医院争论已久。此次《意见》推荐的经验，主要是大型公立医院改革的经验，这表明，医改的重点已经从“农村”进入了“城市”，从基层延伸到了大医院。这也是从试点的经验得出的。实践证明，公立医院是当前医疗卫生矛盾集中的地方，如果不解决公立医院的逐利性，在其他方面增加的投入和福利，最终都有可能被抵消。从某种意义上讲，只有公立医院实现公益性，释放出虚高的药品费用，才有条件真正实施其他改革。

当前有一种声音，认为“基层医改失败了”，安徽等地取消“收支两条线”是在“纠正错误”，这种看法并不正确。2009~2011年，医改首先从基层医改入手，这是符合当时条件的，基层医改恢复公益性的做法也是完全正确的。之所以一些地方出现基层患者减少、医务人员积极性不足，并非基层自身的原因，而是因为公立医院改革滞后，导致基层医改成果难以巩固、容易出现反复。各级医院出于自身创收的需要，难以形成稳定的合作转诊关系，大医院仍在不断从基层“虹吸”患者和优秀医务人员，大量财政和医保资金集中到公立医院，影响加大对基层的投入。

当此之时，唯有下定决心攻克公立医院改革这个难关，其他一切改革才能够推进。反之，不解决公立医院的难题，那么即便其他改革获得成果，也很难巩固。

公立医院改革难，最难莫过于两点：其一是药，这需要做减法，消除药价虚高和过度用药的泡沫;其二是医，这则要做加法，让医务人员堂堂正正拿高收入。《意见》对这两点都给出了明确指导。

关于药品，主要是落实公立医院药品分类采购，推行公立医疗机构药品采购“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票)，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票”“洗钱”，降低药品虚高价格，净化流通环境。

医务人员薪酬是《意见》的又一亮点。医改成功需要突破医务人员现行薪酬制度，让医务人员从“卖药的商人”，转变为患者健康的守护者，这就必须有一定的物质基础。福建三明等地医务人员薪酬改革的要义就是“开前门、堵后门”。以三明市尤溪县医院为例，2015年，县医院主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师平均年薪分别为20.4万元、15.3万元、11.7万元、8.0万元，乡镇卫生院医生的平均年薪也达到7.7万元，均大大高于类似发展水平的地区。只有医生有了稳定的收入和正确的激励，才能实现医患目标的一致，进而避免经济利益的冲突损害患者利益。

调动各方面积极性

试点不易，推广更难。在中央集中统一领导下发挥地方试点的积极性，成功的试点上升为国家政策，这是我国的制度优势，在推广医改经验过程中，也要发挥这种政治优势，调动各方面的积极性：党政主要领导的积极性，主要靠政治决心和政治推动;医院院长和医务人员的积极性，主要靠稳定的薪酬制度和科学的绩效考核制度;药商的积极性则要坚持赏罚分明，让那些真正守法经营的药品企业获得合理利润，进而支持改革。此外，还需调动患者和社会的积极性，通过舆论宣传，扩大患者和群众对改革的参与和评估，在全社会增加支持改革的正能量，营造有利于改革的氛围。