附一：萨米尔阿明：古巴医疗体制的评价及其对中国的启示

　　一、引言

　　世界银行和世界卫生组织曾普遍接受"财富-健康"的因果关系。而作为中低收入国家，古巴却达到了发达国家的健康水平，其取得的健康成就是令人钦佩的。2001年世界银行前行长詹姆斯•沃尔芬森曾指出，古巴在医疗和教育方面做了"了不起的工作"。

　　古巴的5岁以下儿童死亡率和女性预期寿命分别为7‰。和80岁，与美国(8‰和80岁)、加拿大(6‰和83岁)等发达国家的指标接近，而2004年古巴的人均GDP为2 797美元，仅为美国的7%和加拿大的9.1%。在哥伦比亚、秘鲁和巴西(2004年这3个国家的人均 GDP分别为2 081美元、2 230美元和 3 541美元)，其收入水平与占巴接近，而这3个国家5岁以下儿童的死亡率分别为古巴的3倍、4.l倍和4.9倍;女性的预期寿命则分别比古巴少3岁、7岁和6岁。2004年，中国的人均GDP为1270美元，同期中国的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和女性预期寿命分别为23‰、27%和74岁，而古巴的数据分别为6‰、7‰和80岁，各项健康指标均好于中国。

　　从死亡原因看，2003年古巴所有死亡病例中，心脏病、恶性肿瘤、心血管疾病、流行性感冒及无意识伤害等五大原因占73%，而传染病和寄生性疾病只占死亡原因的1%，与发达资本主义国家类似。因此，古巴人自嘲地说："像穷人一样活着，像富人一样死去。"

　　古巴的经验对财富决定健康的论点提出了挑战，人们不再迷信高成本医疗技术。20世纪90年代，即使由于苏联解体、东欧剧变及美国加紧实施经济封锁而导致古巴近10年的经济困难时期，古巴的医疗卫生体系仍保持着活力，国民健康整体水平仍有所提高。与此形成鲜明对照的是，在20世纪80年代"失去的10年"中，由于受债务危机的困扰和IMF推出的削减医疗成本政策的影响，其他许多发展中国家的经济发展面临重重困难，对其医疗体制的公平与效果产生严重影响，国民的健康水平日益下降。

　　二 古巴的公立医疗体制

　　古巴实行公立医疗体制，医疗融资完全依靠国家税收，医疗供给禁止私人进入，所有医务人员都是政府雇员，每个公民都享有获得免费的预防、治疗、康复等服务的权利，这与中国在计划经济时期的医疗体制相似。在古巴，国家承担医疗服务的全部责任，医疗服务的公平性、医疗服务的全民覆盖这些医疗体制的原则得到普遍认可。国家优先提供基础医疗服务，鼓励居民积极参与，重视妇女和儿童的健康服务，强调对老年人的关爱，加强疾病预防工作，控制慢性的非传染性疾病和传染性疾病的蔓延，其中社区一级的初级医疗投资对健康的贡献率最大。家庭医生和社区联合诊所组成的基础医疗是医疗体系的核心，家庭式住院治疗受到鼓励。下面，笔者从医疗供给和医疗需求的角度，分析古巴医疗体制运行中的医疗配送体系和医疗融资体系。

　　(一)医疗供给：医疗配送体系

　　占巴的医疗配送体系建立在国家、省和市三级基础上，与国家行政区划保持一致。公共卫生部是国家医疗卫生工作的代理机构，提供基础医疗、二级医疗和三级医疗的服务，开展公共卫生和疾病预防工作，促进医学教学和研究。由人民政权代表大会负责监督医疗体系的运转。严禁私人提供医疗服务，从基础医疗服务到药品进出口都由国家供给，整个医疗配送体系保持了严格的公立性。在这一点上，古巴的实践与世界上其他国家的观念截然相反，它们认为，私有化是保证高质量医疗服务的唯一因素。

　　1.医疗配送体系顺利运转的关键：以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗。

　　以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗在古巴医疗体制中得到优先发展，也是提高国民健康水平的关键所在。1984年古巴开始推广家庭医生(类似于欧美国家的全科医生)计划，中央计划推动了这项改革的顺利完成。1987年，22%的古巴人拥有家庭医生，1990年这一比重升至47%，1995年增至95%，2003年达到99.2%。每位家庭医生负责120个家庭的医疗服务，还负责约600-800个居民的疾病预防(注射疫苗)、药物治疗、康复训练及健康方面(如吸烟、饮酒、饮食和锻炼)等的宣传教育工作。每位家庭医生设固定诊所，配1名护士。虽然病人有固定的家庭医生，但他也可免费咨询其他医生。家庭医生计划极大地提高了医疗服务的公平性和便利性。目前，45%的医生是家庭医生，每年97%的医学院毕业生充实家庭医生的队伍。

　　社区联合诊所也是基础医疗服务的重要一环。每个地市平均按3万人的规模分成若干个社区;每个社区设1个联合诊所;每个联合诊所一般由10-12名家庭医生组成。每个联合诊所一般都提供儿科、妇科、内科等专科治疗服务并提供化验、急诊等服务。1976年，古巴14个省的169个地市被分成若干社区，各社区均有各自的联合诊所。同基础医疗相比，古巴城市和农村地区的综合医院(二级医疗)和专科医院(三级医疗)的基础较薄弱。由于美国的经济封锁，古巴难以从国外大量进口医疗设备，目前，古巴90%的医疗设备是从德国、荷兰和巴西进口的。

　　2.医疗配送体系顺利运转的保证：医疗供给数量不断增加。

　　古巴通过不断增加医疗服务人员和设备来保证其医疗配送体系的顺利运转。20世纪80年代，古巴的医院床位年均增加 2 800张，从 1980年的53 417张增加到 1990年的 77 000张;与此同时，医生和牙科医生的数量增加了1倍。1990-2003年，医生数量增加了76%，牙科医生增加了46%，护士和护士助理增加了16%，技术人员和助手增加了31%。其中，1990年家庭医生覆盖了46.9%的人口;2003年已占99.2%。在经济处于困难时期的10年间，医疗服务人员增加了36%。2003年古巴每千人拥有6名医生，其中2.9人是家庭医生;每千人拥有7.l名护士。

　　1989年~2003年，孕产妇保健室增加了86.5%，老年护理中心增加了107.8%，残疾人护理中心增加了47.8%，研究机构增加了18.2%;同期，医院、综合诊所、牙科诊所和血液中心等也都有不同程度的增加。

　　(二)医疗需求：医疗融资体系

　　古巴的医疗费用几乎全部由政府资金支付，即使在20世纪90年代经济处于困难时期，政府仍不断通过税收支持医疗融资，包括支付医务人员的工资。国家税收支持的融资体制保证了古巴医疗体系的全民覆盖、免费和公平，是古巴高水平健康水平的保障。2002年，古巴GDP的6.3%用于支付医疗费用，占全部政府预算支出的11.8%，其中国家外汇(美元)主要用于进口医疗设备、医疗物资和药品。

　　政府非常重视对健康的投入，1990年20.08%的GDP用于健康和教育等社会计划，高于日本、澳大利亚、美国等高收入国家，是拉美国家的1倍(拉美国家用于社会计划的投入占GDP 的10.4%)。1997年，古巴总的医疗费用为l.25亿比索，占当年GDP的6.7%，相当于人均139美元，其中，税收负担的融资占5.5%，家庭负担的医疗支出占1.2%。从1990年起出现了私人负担少量医疗费用的现象，主要用于支付门诊处方药，及用于支付听力、牙科、整形外科、轮椅、拐杖等的医疗设备。而2006年，中国总的医疗费用占当年GDP的4.67%，其中税收支出占0.85%，个人自费占2.3%。

　　三、对古巴医疗体制的评价：3E评价体系

　　古巴的医疗体制可以通过效果、效率和公平的3 E体系来评价。医疗体制的效果主要表现在健康状况的提高。医疗体制的效率，可以从宏观效率和微观效率两个方面加以评价：宏观效率是指国民收入中的医疗支出对健康的贡献率;微观效率则是从生产效率和分配效率来分析医疗体制如何最大化生产和配置资源的能力。医疗体制的公平，是从机会公平和结果公平两个角度评价的，机会公平关注付款能力，要求从支付开始按照个人意愿进行调节;而结果公平则遵循受益原则，根据最终受益情况进行分配，谁受益谁支付，且支付金额与最终收益相对应。

　　(一)效果

　　医疗体制的效果表现在国民健康状况的提高上，一般通过预期寿命、孕产妇死亡率和婴儿死亡率等指标来反映。笔者在引言部分已通过比较拉美地区国家的状况，说明古巴在国民整体健康状况方面取得的成就，反映出古巴医疗体制的卓越效果。此处，笔者还将中国与古巴作一对比，证明古巴医疗体制不同一般的效果。

　　中国与古巴都是中低收入的发展中的社会主义国家，2005年中国男性的平均预期寿命为72岁，女性为74岁;古巴均高于中国，分别为77岁和80岁。其他健康指标，如新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率，中国分别为 21/1000、8/1000、31/1000和 56/100000，而古巴则分别为5/1000、6/1000、7/1000和33/100000，均低于中国。

　　(二)效率

　　1.宏观效率：最优医疗投入量。

　　宏观效率是指国民收入中用于医疗投入的最优比重，也即最优医疗投入量。这是个理论上的最优比重，即最后提供的医疗服务的价值，与能够替代该服务的其他手段的边际价值相等，但在现实中却很难测度出一国的最优医疗服务量。相对可行的方法是比较所在地区的平均国民医疗支出和国民收入相近国家的平均国民医疗支出。

　　古巴的医疗支出占GDP的比重为6.3%，平均预期寿命为77岁。而在拉美地区，医疗支出占GDP的平均比重为7.3%，但该地区的平均预期寿命却只有72岁;同期整个中等偏下收入的国家，其平均医疗支出占GDP的平均比重为5.4%，平均预期寿命为70岁，从而可以看出，古巴医疗体制的宏观效率相对较高。

　　2.微观效率：生产效率和分配效率。

　　微观效率从生产效率和分配效率两个角度，分析医疗体制如何最大化生产和分配有限的资源。生产效率即内部效率，是指在既定的投入下得到最大产出或在既定的产出下付出最小成本，技术是生产高效率的前提。分析医疗体制的生产效率，可以从医疗人员的结构(医生与护士之比)、医院管理的效率(病床使用率)、医疗供给部门的合作协调效率以及医疗人员的激励机制等方面来分析。

　　从医疗人员结构角度分析，医疗人员的成本与产出的差异决定生产效率的优劣，护士的成本低于医生，家庭医生的成本低于专科医生。古巴医疗体制中更侧重于成本相对低的医疗供给，使医疗体制达到较高的内部效率。2003年，古巴每千人拥有6名医生，7.1名护士，医生和护士比为1：1.18;而中国每千人拥有1.4名医生，0.99名护士，医生和护士比则为1：0.71。在古巴的医生中，家庭医生占47%，专科医生占53%。

　　从医院管理效率角度分析，医院病床使用率指标能部分反映出生产效率的高低。古巴医院病床使用率为71%，这一比重与一些西欧发达国家接近(如荷兰为61%，瑞士为84%)。2006年，中国的病床使用率也达到72.4%，呈现出较高的生产效率。从部门协调合作角度分析，古巴依靠统一计划的公立医疗体制，不可避免地带来中央与地方部门的需求错位和时间延迟等低效率。为了克服出现的低效率，古巴政府不断致力于中央与地方的分权改革，并不断提高信息沟通能力。从医疗人员的激励机制角度分析，政府雇用医务人员的公立医疗供给体制，虽然有效地克服了市场机制可能带来的"供给诱导需求"、自我推荐治疗等低效率现象，但医生对病人缺乏耐心以及治疗的主动性差等低效率问题仍还存在。

　　分配效率即外部效率，指如何更有效地分配稀缺的医疗资源。首先，根据成本-效率原则提供医疗服务，例如古巴99%的儿童接受了完全的扩展免疫计划，这种疾病预防性质的医疗供给，其外部效率最高。其他措施包括推广标准化治疗方法，并且向居民提供由国家出资的904种基础药品。其次，重视对公共卫生和基础卫生的投入。公共卫生体系依托于基础医疗体系，并且融合到全国统一的医疗服务配送体制内，例如家庭医生不仅负责疾病治疗，还同时具有疾病预防、卫生防疫、健康教育等公共卫生的职责。

　　(三)公平

　　社会整体公平是医疗体制公平的基础，30多年来，古巴政府努力缩小收入差距。在古巴，最高收入者的收入仅是最低收入者收入的4倍;而在中国，2005年城镇家庭最高收入者的收入是最低收人者收入的9.2倍。1962年，古巴的农民收入是工人收入的49.1%，1986年这一比重上升到95.6%。在社会平等的基础上，古巴从机会和结果两个方面实现了医疗体制的公平。

　　机会公平的目标是保证医疗服务供给能达到医疗需求的最低标准。由于医疗资源的稀缺性导致医疗供给无法满足需求，因此就需要根据付款能力，尽量保证每个人公平地获得最低标准的医疗服务。古巴相对充足的医护人员，特别是家庭医生的供给，避免了因收入差距造成的享受医疗方面的不公平;而根据人口划分的健康社区，也消除了城乡差距和地区差距可能造成的医疗获得的不公平。结果公平是根据最终收益原则，在富人与穷人之间重新分配医疗资源。医疗费用的自付方式是累退的，而国家税收融资则是最有累进性质的支付方式，从最终受益情况上达到了结果的公平。古巴 83%的医疗融资来自税收，有限的自费被安排在少量的共付设计中。而2003年中国城镇地区以税收融资支持的医疗费用仅占全部支出的10.6%，自费融资方式占整个医疗费用的44.8%。古巴是为数不多的真正实现全面医疗覆盖的发展中国家，例如，100%的城市和农村妇女都得到了产前照顾和专业人员的接生服务。

　　四、古巴医疗体制的经验对中国的启示

　　中国实行医疗体制改革30年来，政府全面放松了对医疗的干预和控制，更多地依靠市场化和商业化手段，出现了较严重的问题。2006年在中国社会科学院有关研究单位所做的"中国当前社会问题调查"中，58%的被调查者认为，当前最紧迫的社会问题是"看病难，看病贵"。而同样作为中低收入国家的古巴，其医疗体制达到了当初设计的医疗服务的全面覆盖、全民医疗的公平获得以及国家税收保证免费的医疗供给等目标，最终实现了医疗健康是公民基本权利的承诺，因此古巴的经验对中国具有借鉴意义。

　　第一，医疗体制的公平性是中低收入国家的首要目标。从医疗供给和需求两个方面保证公平是提高整体健康状况的基础，依靠政府税收融资、减少自费支付方式是保证医疗融资公平的关键;医疗可获得的公平是医疗配送公平的重要表现。古巴在克服医疗服务获得的资金和地域障碍方面作出了巨大努力，根据不同的地区和人群对资金和服务进行积极的再分配，保证医疗体系的机会公平。同时实现全面免费医疗、孕产妇免费产前检查和专业接生以及儿童免费疫苗注射等措施，保证结果公平。古巴在经济困难时期，虽然很多物资严重短缺，但没有发现有关医疗服务和医疗资源取得方面的不平等事例。而中国改革开放30年，经济规模增加了10倍，人均收入迅速提高，卫生费用投入也超过世界平均水平，但却忽视了医疗体制的公平性，在世界卫生组织对191个成员国的医疗卫生融资和分配公平性排名中，中国位于第188位，居倒数第4位。公平性的缺失是导致中国健康状况的改善与卫生费用投入增长不匹配的关键。

　　第二，通过市场手段或私人服务来提高医疗服务效率的观念受到挑战。古巴的经验表明，过多地偏向私人部门会限制医疗服务的正外部性，同时损害医疗体制的公平性。禁止医疗市场的私人进入，有效地防止了本身就缺乏资金的医疗体系陷入盲目发展高成本的专科和大型综合医院以及昂贵药品的陷阱。国家公立医疗系统能够保证有限的资金，优先发展低成本高效率的公共卫生、预防医疗和基础医疗。同时，面对公立医疗供给的生产效率低之类的弊端，古巴政府积极推行治疗程序指导措施、基础药品目录供给以及医疗质量监督机制等措施。而中国在进行医疗体制改革过程中，为了消除公立医疗体制带来的低效率问题，引入市场手段，逐步对私人开放医疗服务市场，却带来了医疗服务正外部性减退，从而威胁到了医疗获得的公平性。

　　第三，以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗是医疗体制成功的基石。基础医疗是古巴高水平国民健康的保证，同时具有广泛的可获得性和社会公益的正外部性。在计划经济时期，中国同样也重视初级卫生体系的建设，在农村开展"合作医疗"，推广"赤脚医生"以及群众性的"爱闰卫生运动" 等措施，是中国医疗卫生事业取得巨大成就的宝贵经验，得到了世界卫生组织的认可。但随后开始的医疗体制改革，放弃了对初级医疗的资金支持，这是目前健康和医疗状况不甚理想的原因之一。古巴的经验再次证明，必须依靠政府投入，大力发展基础医疗，这是低成本高效率的必经之路。中国有条件依托计划经济时期遗留下来的农村乡镇卫生院和城市社区医院，大力发展基础医疗，重建完善的公立初级医疗卫生服务体系。至于古巴家庭医生的经验，考虑到中国人口众多的国情，需要进一步研究。

　　第四，医疗配送体系和医疗融资体系统一或分离的重新讨论。从20世纪中期起世界银行提出了医疗供给(医疗配送体系)与医疗需求(医疗融资体系)适当分离的观点：一方面可通过国家税收或社会医疗保险等手段保持医疗融资的公立性，另一方面可将私有化或市场化引入医疗配送体系，达到提高效率的目的。通过分离医疗体制的配送和融资体系，来兼顾医疗体制的公平与效率。古巴坚持了公立的医疗配送和医疗融资体系，虽然它的医疗体制也存在低效率的问题，但保持了医疗体制的完整和统一，在重视公平的基础上，也同样有效地兼顾了效率。20世纪五六十年代，中国也曾经实行医疗服务供给与国家公共资金融资的统一计划的公立医疗制度，在公共健康方面取得了一定成就。而在医疗体制改革进程中，一方面将市场手段和私人方式引入配送体系，在医疗供给部门推行商业化和市场化管理，企图通过市场化来解决低效率问题;另一方面，国家财政也逐渐退出融资体系，居民自费的比重不断上升。2003年中国城镇地区以税收融资支持的医疗费用仅占全部支出的10.6%，雇主与雇员共同支付的医疗保险支出占31.2%，而个人筹资的医疗保险和居民自费比重则高达50.4%。可以说，中国在试图将效率带入医疗供给市场的同时，却放弃了医疗融资的公平。

　　第五，广义的国民健康概念要跳出医疗的范畴。不能孤立地看待医疗问题，医疗体制只是决定整体国民健康的重要因素之一。社会经济的其他方面(如教育、住房、供水、卫生状况、营养状况以及交通状况等)的公平和效率，同样对国民整体的健康状况产生影响。1959年革命胜利后，古巴就开展了全国扫盲运动、饮用水改造工程以及环境卫生的改善，实现了全社会就业和义务教育，古巴的住房制度也采取半市场化，在保证人人有基本住房的条件下，由国家限定价格进行房屋交易。公平、安全和低风险的社会经济环境，是古巴医疗体制得以成功运转的基础。20世纪五六十年代，中国也曾经在教育、住房、环境卫生、农村地区饮用水改造等方面作出努力，同样取得了令世界瞩目的健康成就，这个时期与古巴的发展非常相似。但改革开放30年后的今天，中国的国民健康状况与社会财富高速增长不相匹配，例如全国性的传染性疾病仍是危害健康的隐患，传染性疾病导致死亡的比重占23%，而古巴只占10%。

　　人人有基本住房的条件下,由国家限定价格进行房屋交易。公平、安全和低风险的社会经济环境,是古巴医疗体制得以成功运转的基础。20世纪五六十年代,中国也曾经在教育、住房、环境卫生、农村地区饮用水改造等方面作出努力,同样取得了令世界瞩目的健康成就,这个时期与古巴的发展非常相似。但改革开放30年后的今天,中国的国民健康状况与社会财富高速增长不相匹配,例如全国性的传染性疾病仍是危害健康的隐患,传染性疾病导致死亡的比重占23%,而古巴只占10%。