预防必须为主

——中国疾控体系的四次危机及其教训

王绍光

新中国成立以来，“预防为主”始终是我国卫生工作最重要的方针。到1980年代初，我国已建立起一套具有中国特色的公共卫生网络，包括四级国家卫生防疫体制（中央、省、地市、县）和三级基层医疗预防保健网（县、公社、大队）。我国卫生防疫事业也因此取得了显著的、举世闻名的成就。

例如，建国前30年，我国甲、乙类法定报告传染病发病率、死亡率快速大幅下降。同期，我国人均预期寿命处于快速提高期，从建国前的不到35岁提高到69岁，增加34岁，年均增长达1.1岁。研究表明，这期间疾病预防控制对预期寿命提高的贡献率近80%，其余20%才是诊疗医术的贡献。

很显然，执行“预防为主”的卫生工作方针，是取得这些成就的重要原因之一。

不过，在我国公共卫生与疾控事业的发展过程中，也出现了四次较为严重的危机。

第一次危机发生于1958-1961年间。

表现为防疫站的相对数量持续下滑，主要原因在于一些地方将卫生防疫站、专科防治所与卫生行政机构、医疗保健机构合并（“三合一”、“四合一”）。这导致防疫机构的专业工作受到影响，造成部分传染病回升。这次危机随着1962年党中央“调整、巩固、充实、提高”八字方针的提出而结束，卫生防疫体系逐步恢复到正常发展轨道。

第二次危机发生于1967-1971年间。

表现为防疫站的绝对数量与相对数量双双下降，主要原因在于文革初期由于机构精简，很多地方的卫生防疫机构被撤销，合并到卫生行政部门或医院。这次危机使卫生防疫体系遭受严重影响，导致疫情大幅回升，甚至出现暴发流行的情况。

例如，流行性脑脊髓炎发病累计达300万人以上，发病率为403/10万，病死率为5.49%，苏、鲁、豫、皖、鄂五省的疟疾发病人数达2000万左右。文革后期，四级国家防疫体制逐步恢复，农村地区逐步实行农村合作医疗制度，形成三级医疗预防保健网，有效地促进了疾病预防控制工作在农村地区的广泛开展，这次危机宣告结束。

第三次危机发生于1985-2003年间。

表现为防疫部门无法得到足够的财政拨款。主要原因在于政府忽略了卫生事业，政府卫生支出占卫生总费用的比重急剧、大幅下滑。1985年，国务院为卫生防疫部门收取劳务费与成本费打开大门。此后，有偿服务逐步演变为疾控机构主要的筹资渠道，而这一做法在国际上极为罕见。

以2002年为例，全国各级疾控中心的收入来源中，有偿服务占比高达72%。这使得四级国家卫生防疫体系日益脆弱，同时原有的三级基层医疗预防保健网逐步瓦解，“重医轻防、重有偿轻无偿、重收益多轻收益少”的现象突出，最终暴发了非典危机。

2003年以后，党中央、国务院提出3年内建立健全疾病预防控制体系的要求，各级疾控中心的财政投入迅速增加，疾控中心硬件条件大幅改善。

此后10年，各级疾控中心房屋建筑总面积增加了478.7万平方米；人均建筑面积为63.3平方米，比2002年上升了66.9%。全国疾控中心平均每个机构的设备资产总值累积增加了约71.3亿元；实验室万元以上仪器设备配置增加了16.7万台，增幅为192.6%。

我国还建成全球最大的、纵向到底（乡级以上）、横向到边（所有卫生机构）的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统，疫情信息从基层发现到国家疾控中心接报，时间从5天缩短为4小时。第三次危机随之结束。

第四次危机发生于2008-2020年间。

表现为疾控部门在医疗卫生体制中的相对地位持续下降，主要原因在于第三次危机过后“重医疗、轻预防”的顽疾再次复发。从队伍规模来看，我国疾控机构队伍不稳定，高端人才流失严重，全国疾控队伍规模缺口巨大。

统计表明，我国疾控人员数、疾控人员占医疗卫生人员比重、每万人疾控人员数等均处于持续下滑状态。目前，我国国内疾控人员不到19万人，比非典时期下降2万多人，跌幅超过10%。从国际比较看，我国每万人疾控中心人数仅为1.35人，低于国家编委规定的1.75人核定值，更远低于美国的9.3人和俄罗斯的13.8人。

更严重的是，兜底的“三级医疗预防保健网”基本上不复存在，取而代之的是“三级医疗卫生服务网”，淡化了其预防保健职能。如重建该网络，据估算，需按3-6人/万人作为基层疾病预防控制人力配置标准。这样一来，全国基层需要42-84万从事疾病预防控制职能的人力，才能实现全覆盖。正是在此背景下，2020年初，新冠疫情暴发。

以上四次危机，总结起来只有一个教训，即“预防为主”，虽是老生常谈，却是金科玉律。任何时候偏离这个方向，忽略群体，只对个体进行干预，忽略预防，只注重临床诊疗，终将受到惩罚、付出沉重代价。需要强调的是，“预防为主”不能停留在口号上，必须落实到具体的政策举措中，落实到人员与资金的配置上。