李玲:医改一直没有改到“道”上,政府需要让医院回归公益性本质

作者: 问答神州 来源:问答神州 2023-11-03

专访李玲

北京大学中国健康发展研究中心主任

李玲:其实我在美国最早是做宏观经济研究的,但是你打开美国的数据表,一下就发现什么问题?美国政府最大的财政支出是在医疗上,是军费的两倍,拖垮了美国。所以我就从那开始研究卫生,专注在研究健康这个领域。这个领域它特别有意思的是,它好像又需要市场的激励机制,但是,它又是市场最失灵的领域。也就是说单纯靠钱是搞不定健康的,也就是我们今天的结果——今天中国的人均预期寿命已经超过美国,我们是78.2岁,美国是76岁,但是美国的人均医疗费用是12750美元,超过我们的人均GDP。

2023医改新政

“老百姓其实是把对医改的不满

发泄到了任何一个政策的变动”

2023年1月开始,中国医保改革新政在内地26个省市逐步落实,改革包括:个人账户约2/3划拨到社会统筹基金;实行家庭共济;提高门诊报销比例等。

吴小莉:个人账户变化约2/3划拨为社会统筹基金,所以很多人觉得自己可以用的钱少了,也有一些吐槽的声音,您怎么看这样子的改革?

李玲:我们国家现在医保就是两大块:职工医保和城乡居民医保。我们现在14亿人口,10亿人是城乡居民医保,职工医保只有3亿6左右,只有职工医保有个人账户,职工医保分为个人账户和统筹基金,城乡居民医保只设统筹基金。医保的功能,其实就是把大家的钱集中起来,给真正需要救助的人,那其实是少数人。分到每个人的账户上,就发现什么?个人账户沉淀非常多。所谓“沉淀”就是积攒在那、没有花的钱,它就缺乏了社会供给的功能。所以医保局成立以后,做了很多的改革,比如集采、飞行检查、个人账户改革等,这其实都是为了能让我们医保制度发挥更好的功效。

吴小莉:很多人可能觉得,以前我到药房去买药就能解决的问题,现在我为了报销,要到门诊去,反而要去医院,很麻烦,甚至我的支出会更多。

李玲:其实最开始北上广深已经推这个政策,似乎并没有问题,后来有问题的其实是武汉,武汉出现了老百姓的抱怨比较多 ,那现在应该问题基本都解决了。现在他也可以继续从药店刷医保卡买药。而且其实到医院门诊去开药有一个好处,特别是对于老人,有大量常见病、多发病的药,现在都是集采的,非常便宜,比药店应该便宜。

吴小莉:那后来做了什么样的改变,使得这样的抱怨结束了?

李玲:其实更多的还是跟老百姓宣传改革的政策。武汉出现的抱怨,可能并不完全是针对这个政策平移给他们带来的福利下降;其实抱怨的人都是老人,应该说加大门诊报销,这对他们是有好处的,因为他们是用医疗资源多的这一部分人。我觉得他们的抱怨,可能不单纯是针对这项改革,老百姓其实是把对医改的不满,发泄到了任何一个政策的变动。

“我们国家这些年的医改

老是在‘术’上面改

一直没有改到‘道’上”

2023年10月19日,中国国家卫健委举行新闻发布会,介绍公立医院改革发展举措,其中包括:推进国家医学中心建设;推进国家和省级区域医疗中心建设;推动远程医疗、建立互联网医院等。

吴小莉:您现在怎么看这一次的改革措施?

李玲:我个人认为我们国家这些年的医改,老是在“术”上面改,没改到“道”上。因为“道”上,就是医院要回归公益性,公益性不是医院想回归就可以回归的,在我们没有解决医院生存发展问题的时候,医院还是要创收,所有这些政策下去,比如远程医疗、医学中心,这些都加剧它的成本,它要更多的创收。比如远程医疗一定要信息化这一套吧,国家给它拨钱建信息化了吗?区域医疗中心,建这个中心要花多少钱?国家给的钱是微乎其微的,财政给医院的直接拨款不到10%,也就是说90%,它要靠自己去创收。

吴小莉:但是必须建起来,因为这是一个KPI。

李玲:对,但是我们就会建出更多需要更创收的医院,所以医保会“穿”得更快。这也就是我们这些年,所有改革政策完了以后,我们整体的报销比例没有上升。比如我们的居民医保,从最开始老百姓交10元,政府出20元,到现在,政府出640元,老百姓大概出380元左右,但是,我们的报销比例其实一直就在50%左右。全民医保有不同的维度:第一,不是人人有一点就行;第二,报销目录有多长?我们现在的报销目录很短的,大量的救命药不在目录中。从2019年到现在,已经有很大的进步,因为集采和医保谈判,把一些救命的药、过去治癌症的药、过去不报的放进来了,但还是杯水车薪。即使报了,新农合和城乡居民保,还是在50%左右,一半还要自己付。比如现在一个癌症的治疗,没有四五十万、五六十万块钱是搞不定的,你叫一个普通老百姓一下拿出几十万出来,他拿得出来吗?

吴小莉:您的理念一直是:医疗应该是公益的,应该是政府主导的,应该是财政覆盖的。2009年之后的医改,也确实放入了这个理念。但就像您说的,到现在大家还是觉得看病难、看病贵。方向既然对了,为什么就到不了那个理想的彼岸呢?

李玲:谢谢您问这么好的问题,这个真的说来话长。其实医疗卫生制度,是现代化国家才有的制度,能用越少的钱,解决老百姓医疗保障问题,这国家就有竞争力。举目望去,发达国家相对是比较好地解决这个问题的,除了美国以外,美国是例外。而我们中国,其实新中国成立以后的前30年,中国是创造了全世界的榜样,就是作为一个贫穷落后的发展中国家,用极低的成本,解决了老百姓的基本医疗。所以那个时候世界卫生组织讲,中国医疗卫生的三大法宝:第一,三级预防保健网,就是我们形成了县、乡、村一体化的三级预防保健网;第二,赤脚医生,这是中国人的原创;第三,合作医疗。这是中国医疗卫生的三大法宝。

但是改革开放以后,因为当时财政的困难,所以就让医院去创收了,在这个创收充分调动市场机制的过程中,我们也非常有收获,我们的医院得到了极大的发展。现在中国不要说北上广这些医院,任何一个省会城市的医院,都是赶英超美的。像我们北大的一个校医院,我觉得到国外大概都是它们相当好的级别的医院。但是反过来,我们确实走的是美国的路,就是在医疗技术水平等各方面极大提升的过程中,费用的上升远远超过了我们GDP的增长。我们1978年的时候,全国的医疗总费用是100亿人民币,到现在我们已经超过8万亿人民币,40年涨了800倍。

吴小莉:财政支出去支持这么庞大的一个医疗体系,可能现阶段也有难度。

李玲:没有难度,完全可以。已经不是钱的问题了。如果按我们现在这样,各方财政的钱、医保的钱、老百姓的钱投进去,它就是个无底洞,就像美国,多少钱投进去,它都是个大漏斗,各方把它分掉了。

医药反腐只是手段

不是目的

最终还是要变革体制

2023年5月起,中国内地掀起了一轮声势浩大的医药反腐风暴。根据最新数据,已经有近200位医院院长、书记落马。

吴小莉:这次这么浩大的医疗体系反腐,是真的看到了什么?遇到了什么?

李玲:这次反腐风暴如此之强烈,是国家纪委在牵头,而且是各部门协同作战的结果。我们这么多年,可以说已经形成很多潜规则,使得我们很多医生已经在这样的一个潜规则上运转,把不正常变成正常。就是我们刚刚说的,流通领域造成了很多的腐败,就是大概1块钱的药,到老百姓手上会变成100块。

吴小莉:在2017年9月,药品加成就取消了,卫健委当时就说,以药补医的时代过去了。

李玲:从这次反腐风暴你也看到,以药补医没有出去,大量的腐败就是从药里面产生的。因为你那个15%药品加成是明面上的,医院在药里面得到的远远不是那15%,还有医生。

吴小莉:医药要真的完全分家,在国外是什么情况?

李玲:分不开,医和药肯定要合在一起,因为医生没有药,他怎么给你治病?分开的是利益。

吴小莉:现在落马的很多都是院长,院长落马了,有机会改善这个土壤吗?

李玲:如果我们的制度不变,新上来一个他还会这样,因为他一样的还是要生存。反腐只是手段,不是目的,而且我觉得应该尽可能保护我们的大部分医务人员。通过这次反腐,我们应该把体制、机制变革出来,还我们的医院和医生,一个清朗的土壤和天空。

福建三明市成为医改典范

激励制度下,医生最高年薪可达60-80w

怎么做到?

吴小莉:三明在改革初期的时候,也有各种传言或网络上的说法,当然可能是各个利益链的水军,就说,你看这个只能用不好的药,或者说好多医生走了等等。您自己去考察的时候,究竟是什么情况?

李玲:三明医改从2012年开始,到现在已经10年了,每年我都去,有时都不止去一次。很多其实是外面黑它,它的医生工资是年薪制,它叫全员目标年薪制、年薪计算工分制。它充分利用市场机制,搭建了一个信息平台,22家医院在一个平台上竞争,所有医生的工作量其实数字化了,大家都看得到,而且动态评比,并有同行在监管,真正的好医生,在三明工资现在已经非常高,年薪60万到80万。

吴小莉:60万到80万,以世界来说,是什么水平?

李玲:三明医改的操盘手叫詹积富,他是一个厅局级干部,他的年薪是20多万,医生工资是他的两三倍。

吴小莉:那还有人说,医生有离开的?

李玲:三明如果没有改,离开的更多。三明是传统的老工业城市,后来改革开放以后,这些企业都倒闭,年轻人都往外走,它旁边就是福州和厦门,那边收入又高,发展空间又大。如果没有改,走的人更多,反而是它改了以后,其实从外面吸引了很多医生来。

三明医改为什么难复制?

难在打破了太多利益

背后推动医改的干部,顶住了一层层调查

吴小莉:那为什么有人说三明这个制度改革,是无法复制到全国的?

李玲:因为它难就难在打破了太多的利益。詹积富是个例外就是因为,你要知道他经受了多少人一轮一轮告他的信,雪片一样告他的信,一轮一轮地查他。我觉得我们中国很多干部,都有中国传统文人的情怀,就是为官一任、造福一方,他们也知道问题在哪,他们也想改,但是常常一改触动了利益,他自己先亡了。

吴小莉:所以三明医改经过这样的风风雨雨,终于在2021年的时候迎来了总书记。

李玲:我觉得三明医改现在得到最高层的肯定,尤其是在2021年,非常有意义的是在于什么?因为2020年在疫情期间,全国的医生都奋战在一线,保护人民健康,一下子门诊量、住院量大幅下降,所以全国的医院都亏损,无论公的私的都亏损,而三明可以说是全国硕果仅存的,医生收入和医院收入是上升的。

吴小莉:而且他们是有保障的。

李玲:不仅有保障,收入也是上升的,原因就是它其实是把公平性、效率融合在一起。因为我们都很怕,你给他年薪他不干了,他躺平了。其实没有,三明是数字化的考核,而且在这个基础上,它又进了一步,把县乡村一体化。总书记去的不就是沙县总医院嘛,就是沙县医院、沙县中医院、下面镇上的医院、下面村里的医院,全部打包变成一家,一个共同体,我称它叫健康共同体。比如沙县30万人口左右,医保就按30万人预付给你了,你把老百姓的健康给管好了,让他少得病、少得大病,省下来钱都是你的。实际上是用极少的资金,就可以撬动整个健康保障体系。

吴小莉:这完全是不同的逻辑。

李玲:对,所以三明老百姓的人均预期寿命现在到82岁,远远超过全国、超过福建省。

吴小莉:那一次习近平总书记考察了之后,要大家好好地观摩和学习去推广,目前有没有一些进展?

李玲:要在全国推,但是小有遗憾,因为现在推的还是卫健委。医改是改政府,卫健委改不了,其实是让各级政府去主导,比如说一个市、一个省,让省长、省委书记或者市长、市委书记去主导,才能学三明模式,詹积富当年搞医改就是市委市政府。

吴小莉:他是副市长。

李玲:对。因为卫健委体系它能管的就是医院,它如果去改医院,医院的收入下降了,医院不就活不下去了吗?它把医院改了,说你少开药少检查,不就便宜医保了吗?医保跟医院不是一家。我们现在全国范围内,医保、医疗、医药是各唱各的号、各吹各的调,它们是在博弈中。

三年疫情给医改

带来了怎样的方向?

吴小莉:您说“非典”给中国医改一个新方向,那您觉得这一次疫情,又给中国的医改,会带来什么样方向的不同?

李玲:我觉得这三年可以说真正在往我们希望的医疗体系走。因为中国如此幅员广阔,过去,无论是医保、医疗,其实都是和户口连在一起的,尽管有异地报销,但也有很多门槛和报销比例的限制。只有在疫情期间,第一次,中华人民共和国的国民,得到了公平的医疗待遇,这是了不得的,可以说中国几千年历史上没有过的。

吴小莉:也有人在问,我们现在医保缺口和三年疫情的核酸检测和疫苗接种,有没有关系?

李玲:我们讲正面的就是,我们绝大部分时间做的是非常对的。抗疫毕竟达到了一个类似准战争的状态,而且没有花多少钱。其实我们2022年后面,有点没有及时调整政策,对不对?就是有点过度,浪费了一点钱,但是我们靠规模优势,其实是极大控制了成本。现在你去美国做一次核酸,还要200多美元,我们大概10个人一管核酸检测,一块钱都不到。当然也是有浪费,但是靠国产的核酸检测手段,配套上医保和财政买单,其实我们总体来说,收益还是大于成本的。

我觉得基本上这三年,体现的就是我们这些年改革的成效。你看我们的救治水平,包括我们做CT、做核磁的便捷程度世界第一。

吴小莉:这个可能是市场化的结果,只是必须把顶层设计、把制度设计好。

李玲:对。市场当然对集聚资源有很大的力量,但也需要政府主导,政府主导不是政府包办。像三明,它也是个医生市场,最后建立的都是激励机制。

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