江宇：医改“靠市场”？西方经济学也反对

【观点一】“市场在资源配置中起决定作用，这是十八届三中全会决议的基本精神，在医疗行业也同样适用”

【剖析】既然以党中央决定作为论据，那么就要全面准确理解，而不能断章取义。十八届三中全会《决定》原话是“经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。注意：

第一，市场和政府作用是并列关系，是不可分割的整体，不能只说前半句，不说后半句。其实这种误读在社会上早已有之。针对这种倾向，习近平总书记于2014年2月17日在中央党校省部级干部学习十八届三中全会精神专题研讨班上强调：现在各地方各部门改革热情很高，但如何全面准确理解，还要进一步提高认识。比如，只讲“使市场在资源配置中起决定性作用”，不讲“更好发挥政府作用”；只讲积极发展混合所有制经济，不讲推动国有企业完善现代企业制度……等等，这些片面的理解和误读，不仅不利于引导舆论、凝聚共识，还可能导致落实过程中顾此失彼、跑偏走样。在中央政治局第16次集体学习时，习近平又再次强调了这个问题。

第二，十八届三中全会共部署了经济、政治、社会、文化和生态五个板块的改革。“市场决定性作用”一词是经济体制改革的指导思想，但医疗改革并不是写在经济改革那部分的，而是写在“推进社会事业改革创新”部分。也就是说，从文件写法来看，“市场决定性作用”这句话根本统帅不到医改。即使是在经济领域，也要讲“两只手”，就更不用讲医疗卫生领域了。

第三，既然是以党中央的文件为依据，那么就不能只讲十八届三中全会精神，也要讲十八届三中全会以来党中央对医改做的一系列部署。比如，2015年4月1日中央全面深化改革领导小组对公立医院改革试点作了部署，指出要“落实政府办医责任”，“落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。但这篇《八必备》却在多处违反上述提法，声称只进行监管，不需要提供服务，不需要对公立医院投入。为什么同样是中央精神，却用不同的态度去对待呢？

实际上，近年来特别是十八大以来，党中央、国务院做出的关于医改的所有决定，从来没有“市场在资源配置中起决定作用”的精神。认为“市场起决定性作用是十八届三中全会决议的基本精神”这种观点，是对十八届三中全会的歪曲。

【观点二】普通医疗服务具有排他性和竞争性，是典型的私人产品，故主要应由市场提供。

【剖析】先说这句话错在哪里。

第一，普通医疗服务不是纯粹的私人品。因为“人人享有基本医疗”和健康公平关系到国家发展和社会和谐，国家举办医疗卫生服务，本身是再分配的手段。一个健康的人群，有利于稳定投资者预期，增强经济发展动力，对国家、全社会、对未来都具有正外部性，不是单纯的私人消费品。

第二，一个产品是不是公共品，并不是决定是否应该由政府生产的唯一标准，甚至不是主要标准。“公共品-私人品”的划分，是在经济学入门阶段为了便于学生理解而进行的一个粗糙的划分。真实世界要复杂得多，既有市场提供的私人品，也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品，也有市场提供的公共品。要说就要说全，不能挑着说。诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利茨在《公共部门经济学》教材中，总结了政府提供私人物品的三个理由：（1）关系社会公平，如教育。（2）由市场进行购买和监管，交易成本太高。例如医疗，如果由市场竞争并购买的话，会刺激医院进行设备和技术竞争，从而引致过度医疗，政府为了应对，就需要花费大量成本进行监督。斯蒂格利茨还举了保险的例子，私人保险的管理成本超过保险赔偿费的20%，而公共保险通常不到保险金的10%。（3）具有规模和范围效应，由政府统一提供可以进行内部交叉补贴，成本较低，比如邮政。这几个理由对医疗也都是适用的。所以不能以私人品作为市场提供的理由。

下面再展开说说，政府为什么要直接举办普通医疗服务这种“私人物品”。这实际上是“政府举办”还是“政府购买”的选择。2003年世界银行的报告《中国的事业单位改革》给出了对这个问题的分析框架，基本结论是：取决于可竞争性和可测量性两个维度。可竞争性强、可测量性强的（如政府用车）完全可以交给市场，而竞争性和可测量性越差，越倾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高质量。医疗属于竞争性和测量性均比较低的领域，政府提供效率最高。

李玲等著《中国公立医院改革》一书中分析了政府直接举办医疗服务的原因，这里简述如下。核心的意思是：由于医疗服务高度可测量性低、非标准化、医生行为和健康产出之间的联系不确定，用俗话说就是“良心活”，干得好不好往往只有医生自己知道。对这种商品，仅仅靠外部的监管和竞争，不仅交易成本很高，而且不足以对医生产生正确激励，而政府直接举办公立医院进行内部治理，可以为医生设置正确的目标和激励，避免医生和患者之间的利益冲突。

除此之外，还有如下理由：

（1）政府通过指令性规划公立医院的方式，保障医疗卫生服务的公平可及性。

（2）公立医院采取税收的方式进行筹资，由于税收的强制性，以及其在行政管理、风险管理和购买力方面的规模效应，可以抑制医疗费用的增长，提高健康产出。

（3）政府可以对公立医院采取总额预算管理，提高宏观效率，控制医疗费用。要对医院实行总额预算管理，必须使得政府支出占医院收入的主体，同时考虑到转诊的需要，应当对一个地区或者国家的整个医院网络进行总额预算管理，而只有公立医院能够符合这样的要求。

（4）公立医院把筹资方和服务方的契约内部化，有利于激励相容，降低交易成本。医疗服务的种类繁多，且质量难于测度，当政府付费购买的时候，往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此，政府“买服务”，通常比“办服务”的成本要高。

（5）公立医院都隶属于政府，相互之间不存在竞争关系。这有利于在一个地区甚至全国范围内，形成一个互联互通的医院网络，发挥公立医院的规模和范围效益，实现资源共享、转诊、信息传递，实现治疗的连续性和整体性。

总之，公立医院在统筹医疗卫生资源、保证筹资的公平性、控制医疗费用、确保公立医疗机构的非营利性、发挥规模和范围效益、实现治疗的连续性和整体性等方面，都具有独特的优势。其中有些观点在下面还要展开。

所以，仅仅用一个“私人品”的理由，远远刻画不了医疗的属性，也就得不出必须由市场提供的结论。政府举办的理由更加充分。

【观点三】“从经济学角度看，医疗行业没有特殊性，所以必然也会适用市场机制”。

【剖析】市场派营造了一种话语：好像只有相信市场的才是懂“经济学常识”的。真的是这样吗？恰恰相反。《八必备》认为经济学的唯一结论就是“市场就是好”，这是彻头彻尾的外行话。为了说明其谬误，不得不稍微做点繁琐的考证，请读者海涵。

第一，经济学讲“市场有效”是有条件的，这位专家把这些条件忽略了。

所谓“市场有效”，在经济学里叫做“福利经济学第一定理”。翻开当前在欧美经济学界最有影响的、由三位哈佛经济学教授Mas-Colell、Whinston和Green联合撰写的教材《微观经济理论》，他们在第16章中用数页篇幅证明了“为什么市场是有效的”，但同时清晰地指出市场有效的前提条件：（1）消费者是理性的，即每个消费者能清晰地把自己的偏好排序；（2）消费者的偏好是“局部非饱和的”；（3）信息在双方是透明的；（4）不存在垄断势力；等等。而且，（5）即使满足这些条件，市场也只能解决效率问题，不能解决公平问题。

容易看出，市场有效的五个条件，医疗卫生一条都不满足。这里仅解释下第二条，所谓局部非饱和，就是说消费者对商品的需求是多多益善，消费越多幸福感越高，而不存在这样一个点，这个点的满足程度比其他的点都高，这个点就称为饱和点。只有在不存在饱和点的情况下，市场竞争才是有效的，但大多数医疗服务恰恰存在饱和点，比如心脏支架，需要安2个，就不好安1个，也不好安3个，那么2个就是饱和点。当存在饱和点时，市场竞争是失效的，如果一定要引入市场，就会导致过度服务，例如支架装多了）。

MWG这本教材是经济学博士生的“圣经”，是经济学博士必读书。即使再相信市场，起码也要把这本书翻出来看看，医疗卫生是不是符合市场有效的这5个条件吧。连最基本的原理都不顾，就说“按照经济学，市场就是有效”，这是哪家的经济学呢？

第二，《卫生经济学》开篇讲的就是特殊性。

打开当前在美国最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《卫生经济学》，在第一章就列举了医疗卫生的特殊性（这里仅列出标题）：

（1）风险和不确定性；

（2）第三方支付（这在经济学上相当于把两方博弈变成了三方博弈，带来包括道德风险等在内的一系列问题。如果学过物理学，就会知道三个物体的运动问题求解比两个物体要复杂的多，经济学也是如此。当然在生活中也是这样）；

（3）信息问题。一方面是医患之间信息不对称，另一方面由于医学水平限制，很多信息医生也不知道，这就决定了只靠竞争和监管是无效的，靠所谓“信息披露”的作用也有限。

（4）非营利厂商占重要地位。

（5）竞争有限，这是由于医疗具有自然垄断属性，具有范围经济。比如，一个城市心脏病的发病率是确定的，只需要有限的心脏病科室即可，如果多了，要竞争就必然产生诱导需求。

（6）供给诱导需求。有许多研究证明，医生数量的增长会导致剖腹产率增加，不必要的手术增加。（请百度陈秋霖研究员的文章《供给诱导需求的普遍性和特殊性》）

（7）医疗卫生是“信任品”，不同于搜寻品和体验品，消费者无力搜寻最好的服务，即使接受服务之后也无法准确判断医生是不是完全努力了，也就是说具有“信则灵”的特征。

（8）医疗还是“修理品”，修过车的同志一定知道修车店是如何诱导消费者多花钱的，但是不修车的损失是有限的，人呢？

（9）医疗还是“功德品”，即患者自己是不知道需要消费的（如预防），需要强制消费。

仅仅从标题就可以看出，这些特征是绝大部分商品所没有的。如果综合起来，没有一个行业具有所有这些特征。这不叫特殊，啥叫特殊？

第三，再看看卫生经济学的鼻祖人物是怎么说的。

诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗在1963年发表的文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》是现代卫生经济学的开山之作，认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性，导致一系列医疗服务市场的特殊性。首先，人们对医疗服务需求具有不规则性和不可预测性。其次，由于治疗结果的不确定性，病人在享受医疗服务之前完全没法检测这一“商品”，在与医生的“交易”关系中，信任变得尤其重要，医生应该以关注病人的福利为指南，而不能像普通商人一样，以自利为公认的准则。

因此，阿罗指出了一系列医生所应具有的，与商人不同的行为准则：（1）医生之间不应存在广告和公开的价格竞争。（2）医生提出的任何治疗建议应该与自利无关。（3）治疗需要根据病情确定，不受病人支付能力的影响。（4）医生看重的应该是正确地传达信息，而不是取悦病人。此外，阿罗主张应该由非营利医院占据主导地位，使得医疗服务偏离利润的动机，因为纯粹的现金关系是远远不够的。第（1）、（2）条本质上是对医院私有化和市场化的否定，而（3）是将健康列为人的基本权利。

2008年美国总统竞选时，美国六位诺贝尔经济学奖得主共同给奥巴马写信，倡议加大政府作用进行医改。

上面这些，都是当代西方经济学最高水平的代表？至于马克思主义经济学对社会事业市场化的批判，就更加深刻了。这个读者都熟悉，就不必赘述。可见，当今世界主流的经济学，没有一派认可医疗领域可以由市场发挥主要作用。

很多人并未把市场经济当成科学，而是当成“迷信”。就像算命先生说：“信我的一定灵，不灵是你不够心诚”。他们说：“市场一定有效，没有效是因为市场化程度不够”。

认为“医疗资源也是一种资源”，所以可以用市场来配置，这是一种极端市场迷信的说法。按照这种逻辑，世界上万事万物都是资源，空气、婚姻、官职、权力，甚至人本身，也都是资源，难道这些资源也可以拿到市场上来买卖吗？这种观点，是19世纪西方进入工业革命以来产生的一种市场原教旨主义思潮，而对其的批评和反思也早已有之。

除了中国读者熟悉的马克思主义之外，西方最有名的批判是1943年写作《大转型——我们时代的政治和经济起源》一书的卡尔·波兰尼。他在这本书中考察了工业革命以来的人类历史，认为其中存在着“双向运动”，一方面是市场范围的扩张，另一方面则是市场交换的原则侵入社会领域，对社会造成破坏，当这种破坏到了一定程度，就会产生反对市场机制的反向运动，以纠正市场失灵，而政府提供公共服务就是纠正市场失灵的手段。这些历史告诉我们，市场经济绝对不等于把人世间万事万物交给市场。历史进步的过程，正是发挥市场作用，同时又不断遏制市场失灵的过程。

在市场和政府关系问题上，我们的看法是：第一，在医疗保障和医疗服务领域，市场是失灵的，保障和服务适宜政府办。第二，在生产要素领域，如医生人力资本市场、药品市场，市场化是有效的。医疗领域的市场职能，只能限制在医生和药品的资源配置上，医生应该拿到合意的工资水平，药品应该按照市场竞争的办法优胜劣汰。

矛盾的是，一些学者口头上高唱“市场化”，但是当国家部署新的药品集中招标采购时，他们却极力反对，岂不知药品集中采购是完全符合市场经济的办法，也是所谓“发达国家”普遍采用的方式。哪家便宜买哪家，低价中标。买的越多越便宜，量价挂钩，这不是标准的“市场化”做法吗？之所以要反对，是因为集中采购触动了药品流通环节的既得利益，所以即使这种办法完全符合“市场化”，也受到他们的激烈反对。这究竟是因为什么呢？是真的相信市场，还是打着市场的旗号维护既得利益？

【观点四】“尽管世界各国的医疗行业有微观差异，但是有一个很明显的趋同性：医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用。”

【剖析】第一，从人类历史来看。从19世纪没有任何医疗保险和公立医院，到20世纪初主要发达国家开始举办医疗保险，到20世纪中叶之后大量国家举办公立医院，其中既包括发达国家也包括发展中国家，“市场越来越发挥决定性作用”真不知从何说起。

第二，文中所举英国90年代市场化改革的例子，是把失败的改革当成功的故事讲。

这位专家所举的例子是，“医院以公立为主的英国，从上世纪90年代以来，对供方的改革就是引入市场竞争机制，通过信息披露，扩大患者选择权，实质上就是让市场起决定性作用”。

这句话（除了最后一句）不错，但他只知其一、不知其二。

（1）只讲了一段时间的改革，没有讲来龙去脉。英国的内部市场化改革只搞了不到10年，并且不是90年代，而是80年代撒切尔时期开始的。但是，这仅仅是整个英国改革的一个阶段，1997年布莱尔上台之后，立即废除了“内部市场改革”，而把合作、协作（Cooparation, Coordinate）作为改革的指导思想。一个只搞了不到十年的改革，无论如何不能说是“普遍规律”。我国一些学者阅读文献滞后，误认为90年代英国搞的“内部市场”是普遍的、永恒的规律。

（2）英国的这个改革是不成功的。改革初期，改革确实取得了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题：卫生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；竞争导致医院攀比设备、重复建设；三是医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利益。可见，这是一个失败的改革。

为什么失败？

①在理论上说，“购买服务”的思路，仍然是靠市场机制解决问题，由于医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的，因此，在购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致过度服务；多提供治疗服务而少提供预防保健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。

②在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况下，盲目引入购买服务的方式，只会进一步刺激医院的创收动机，使处于优势地位的大医院借助逐利，去争夺人才，购买先进物质技术装备，无节制强化竞争优势和增加医疗成本，进一步增加患者医疗费用。

③医疗卫生服务是具有自然垄断特点的，因为一个地区人口的发病率是基本稳定的，病人量也是有限的。在大多数地区来说，只需要一两家综合大医院，不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构的之间的合作和资源共享。同时诱导出不需要的医疗服务，不仅增加费用，而且损害病人的健康。

英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。首相布莱尔多次谈及，他说，“是比较而不是竞争驱动效率”。他还说，“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得（医疗服务）机会和安全的最好途径”。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下（如社会声誉、服务典范、道德标杆等）的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。

（3）1997年以来，英国医改的方向正是重新加强政府责任。1997到2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，高级医生和执业护士人数分别增加56％和26％，是英国历史上医疗投入增加最快的时期。同时取消了把筹资和服务分开管理的办法，加强筹资职能和服务职能更好合作，规定医生必须在确定的医院工作，并且参加政府举办的三年一度的计划，而不是这篇文章所说的“医生是私人开业”。同时，英国对公立医院建立全面考核与问责制度，考核的结果与医院、医生的待遇挂钩，加强公立医院的预算管理。（关于英国改革的历程，可以阅读我的文章《新世纪以来欧洲医改的趋势》）。

（4）即使是英国改革最市场化的时期，其所实行的制度同这位专家所期望的“市场化改革”也风马牛不相及。所谓市场配置资源，是指按照价格信号、无数生产者和消费者、按照购买力配置资源。但是英国即使在最市场化的时期，对公立医院和全科医生仍然实施的是预算制，配置医疗卫生服务的标准不是价格和购买力，而是全科医生对患者的诊断，以及由NICE（国家临床质量研究院，其职责是通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的深入研究，制定全国的服务质量标准，提供权威的、可信的临床质量指导原则）所确定的标准提供服务，优先为最需要的患者提供成本适宜的服务，这和“市场配置资源”没有一毛钱关系。不能因为引入了竞争就说是市场，这种竞争是公立医院内部出于健康绩效的竞争。党的组织部门选拔干部也有竞争，这就叫“市场机制”吗？

（5）不光是英国，其他一些欧洲国家也走过类似的弯路。比如，新西兰1993年同英国一样，把供给者和购买者分离，公立医院转制为自主的公司，四个地区医保机构作为购买者，向公立或者私立医院购买服务。但1999年工党上台后，基本完全改变了上述政策，主要理由是，内部市场带来的协商费用太高，服务提供者之间缺乏协作。2000年把购买和服务的职能整合，放在一个机构，医院成为地方卫生局的下属。从而建成一个一体化的、能够直接提供服务的机构，社区医生也被整合起来。

特别要指出：笔者曾在2006年国务院举办的医药卫生改革国际研讨会上，亲耳听到英国撒切尔政府的医改委员会主席、“购买服务”机制的首创者Alan Maynard指出，英国所谓市场化改革，“政府购买服务”的机制实践证明是失败的，中国一定要吸取教训。

第三，同这位专家所说的恰恰相反，90年代全球的医疗市场化改革以失败而告终。

20世纪90年代是历史上一个特殊时期，那就是新自由主义在全球盛行。很多我国学者正是在这个时期学习的经济学，受市场原教旨主义影响很大，误认为这个时期流行的经济学理念就是万世永恒的规律。实际上，90年代的新自由主义改革不仅给欧洲带来破坏，更给广大发展中国家的医疗体制带来了灾难。

其中最为典型的就是拉丁美洲，以极端私有化市场化为特征的医疗改革。上世纪80-90年代，世界银行、国际货币基金组织对拉美国家通过施加政治压力、提供贷款和指导等方式，推行医药卫生改革，主要内容一是削减公共卫生支出；二是把中央政府的医疗卫生责任下放给地方；三是医疗机构私有化。十几年的实践证明，这些政策使医药卫生体制更加恶化，防疫覆盖面减少，登革热、疟疾和结核病的预防工作削弱，医疗体制濒临崩溃的边缘。医院私有化之后，政府没有强大的调控机构和调控能力，造成医疗费用上升和可及性、公平性下降。随着新自由主义带来的后果日益显现，拉丁美洲的政治生态发生巨大变化，十几个国家执政多年的传统政党下台，新的政党上台后，普遍都加强政府投入，巴西和墨西哥等国家还增加了公立医院。

整个欧洲国家1990年代经历了短暂的市场导向改革，其中一项措施就是公立医院的自主化经营，但1990年代末就开始反思，调整改革方向，2002年一本题为《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顾了这一过程。

第四，欧洲国家纠正过度市场化的主要做法是：（1）指导思想由“分权、竞争”转为“合作、和谐”；（2）整合化：加强提供方和购买方的协调，甚至整合；（3）医院管理由分散走向集中，加强了监管和规划。英国（1997年开始）布莱尔政府在卫生服务领域采取明确的反自由化措施。促进服务体系各组成部分之间的合作，建立高度整合的初级卫生保健服务体系。新西兰（2000年开始）劳工党政府恢复了卫生服务供方和需方都由一个机构来负责的制度；自主管理的医院被重新纳入地区卫生部门管理；荷兰（1995年开始）废止德克提案的执行，转向集中的管制和规划。到2012年，英国体系仍然是发达国家中公平性和绩效最高的体系之一。

笔者学习研究医改十多年来，也参加过一些中外医改研讨会，在这些会议上，很难听到严肃的学者用“发挥市场的作用”这种话来讲医疗体制。当一些中国学者向他们提出“如何发挥市场的作用”时，他们往往会露出惊愕的表情。如果我们再看看近年来主要国家的医改指导思想，根本找不到“市场作用”这一类的话，不知道“有一个很明显的趋同性”这话从何说起。希望要更加深入全面地了解历史经验，起码把视野扩展扩展，不能只看最近一二十年就得出“国际趋势”，也不要只看人家做了什么，还要看做得效果怎么样。

【观点五】政府提供的基本医疗保障是一种制度，而无需直接投资设立医疗机构。

【剖析】这个问题也是“办服务”还是“买服务”的问题，《八必备》认为，政府只要补需方、办保险就够了，由保险购买服务。排除这个观点带有的部门利益，我们下面从国际经验上来看看，是不是真像这位专家说的那样，“大部分国家都是补需方”。

第一，如果补需方有效的话，历史上就不会出现公立医院。公立医院制度，是人类在长期历史进程中，经过对不同制度的反复探索、比较而选择的。公立医院的起源，主要有三种：

（1）苏联、英国等国家，政府在战后主导建立公立医院体系，以在短时期内动员大量资源进入医疗卫生领域，实现医疗卫生服务的公平可及性；

（2）泰国、巴西等国家，由于社会医疗保险体系无法有效地控制成本和保障医疗服务的公平可及性，转而实行国家医疗服务制度，举办公立医院；

（3）美国等以非公立医院为主的国家，政府通常也举办一定数量的公立医院，以实现特定的政策目的。

可见，公立医院制度正是因为只靠保险解决不了问题，才产生的。

第二，从宏观绩效上看，目前研究的主流结论是，社会保险模式的费用比公立医院模式更高，但是对提高健康水平没有显著作用。

这里介绍几个研究。

1998年，商业保险比重较大的美国和瑞士，医疗总费用占GDP分别为14%和10.2%；德国和法国这两个以社会医疗保险筹资为主的国家，医疗总费用分别占GDP的10.6%和9.6%，而主要通过税收筹资和举办公立医院的国家，如英国，医疗总费用占GDP的6.9%。而且或者医疗费用增长较其他方式筹资的速度低（Anderson, Hurst et al. 2000，另见下图，英国的成本最低）。

Mosca(2007)分析了20个OECD国家在1990-2000年期间发现，全民医疗保险模式的国家的人均卫生总费用比全民医疗服务模式的国家更高。

Albrecht, Neyt等(2005)对20个OECD国家在1980-2000年期间数据的研究发现，采用公立医院模式国家的人均医疗卫生公共支出比采用保险模式的国家更低。

Wagstaff and Moreno-Serra (2007)研究了中欧、东欧和中亚国家在转型过程中医疗卫生保障模式从免费医疗转变为社会医疗保险制度的效果，结论是：实行社会医疗保险制度增加了国民医疗卫生支出，提高了医院的业务活动率，但并没有取得更好的医疗结果。

Wagstaff (2009)评价了1960年-2006年间，OECD国家从税收筹资体制转变为社会医疗保险筹资体制的改革的效果，包括对人均医疗卫生费用、可避免死亡率和劳动力市场的影响，发现在社会医疗保险体制下，人均医疗支出增加了3－4％，但是对可避免死亡率的降低并无显著影响。

第三，解释一下为什么政府直接办服务有利于控制成本。

（1）有利于减少保险模式带来的交易成本。由于医疗服务的种类繁多，且质量难于测度，当政府付费购买的时候往往因此面临着严重的信息不对称，增加运行成本：包括①合同的签订过程中和医疗服务提供者的谈判，如果选择性地和医疗服务机构订立合同则成本更高；②收集每个患者治疗的信息，以便购买所需要的服务，并防止患者的道德风险；③合同执行过程中为防止医疗服务机构的机会主义的行为而增加监督和管理；④医疗服务中的欺诈行为等导致的浪费(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)。

有研究认为，从公立医院模式转变为保险模式后，由于原来固定拨款的方式转变为拨款跟着患者走，交易成本增加了40-60%(Marini and Street 2007)。而且，在保险模式下，医疗卫生体系的利益相关者更多，并都能对医疗卫生体系产生影响(Mosca 2007)，这进一步增加了医疗卫生体系的交易成本。根据交易成本理论，当市场的交易费用过于高昂的时候，企业的明智做法就是将该环节纳入到企业的生产环节之内，以节省成本。

（2）政府公权力的介入有能力直接对成本进行控制。控制卫生总费用有两种办法：供方激励和需求方激励。在公立医院体制下，整个卫生部门的预算是由政府过程决定的，是预算硬约束。造成对比的是，例如澳大利亚等存在广泛的商业保险和个人共付，很难控制住医疗总费用，我国目前也是这样。

（3）政府举办公立医院更有利于落实守门人制度。在OECD国家中，实行公立医院模式的国家除了个别之外都实行了守门人制度，而实行社会保险制度的只有荷兰一家有守门人制度。其他一些社会医疗保险体系国家也曾尝试过，但都以失败告终(Wagstaff 2009)。这是因为，在保险模式下，钱跟着患者走，实行守门人制度难度更大，我国目前就是这样。

第四，“公立医院导致排队”是一种误解

实行免费医疗，所谓的“排队”，是按照病情轻重缓急来配置医疗资源。实行免费医疗的国家，主要是抑制不必要的奢侈服务，而在预防保健、初级医疗、急救等社会效益高、经济效益低的服务项目上，比其它模式的国家投入更多。

不信？请看下表：英国、新西兰等公立医院体制的国家，看医生的等候时间比其他实行保险模式的国家（包括这位专家推崇的德国、美国）都要短。

第五，政府直接举办公立医院，有利于患者平滑消费，预防为主，防止小病拖成大病。

公立医院模式下，医疗费用实行全国的总额控制，政府有能力，也有动力将资源配置到预防性卫生服务，能更加有效的将资金投入公共卫生和社区医疗（WHO，2008）。

介绍一个研究。下图显示的是一些国家分年龄的医疗费用，由此可见：

我们看到一个有意思的现象：实行公立医院的国家，年轻人和老年人医疗消费比较平均，而实行保险模式的国家，老年人的费用相对年轻人要高得多。这就是由于公立医院的普遍服务有利于预防为主，防止小病拖大，大病拖老。极端的就是美国那样，都等到65岁有保险时再看病，社会成本就高得多。

在保险模式下，“供给诱导”和“保险诱导”等机制推高了医疗卫生费用，这也是美国老龄人口医疗费用急剧上升的另一个重要原因。研究发现高新技术的采用伴随着老年医疗照顾计划的推行，美国1950年至1990年之间医疗费用的上涨有40%是由于老年医疗照顾计划的推行导致的(Finkelstein 2007)。

这表明，在预防为主和控制费用方面，公立医院制度好于社会保险，社会保险又好于商业保险。

第六，这位专家所举的几个例子都是有偏差的。

《八必备》一文说：“世界上这些国家的供方，多数是非公立医疗机构为主体”，举的是德国、台湾、日本、美国四个国家（地区）的例子。但是在这里又玩了“真话不全说”的把戏：

（1）同德国发展水平接近的英国和法国两个大国被他故意忽略了，而英国公立医院接近全覆盖，法国约70%，并且法国的医疗卫生综合绩效是2010年排名最高的。

（2）台湾公立医院私有化之后带来费用飞涨。台湾目前是以非公立医院为主——但这是20世纪70年代之后出现的趋势，当时台湾当局在资本的游说下，取消了对公立医院的投入，转而支持资本财团举办私立医院，带来的结果是：医疗卫生费用快速上升，1980～1994年间，台湾人均医疗费开支年增15.7%，高于同期人均国民生产总值12.1%的年增长率。家庭医疗支出占家庭消费的比例从1980年的4%上升到2000年的14.6%（大陆目前为8%）。执行同样政策的还有韩国，结果是韩国的医疗费开支占国民生产总值的比重1975年为2.8%，1986年为4.3%、1991年为7.1%。日本也立法禁止举办营利性的医疗机构。

只告诉我们其他国家做了什么，但是没告诉我们这样做带来了好的后果还是坏的后果，这种写作技巧在《八必备》一文中反复出现。这位专家相信“买服务”比“办服务”好，这在本质上仍然是市场万能论。它有一个潜在的假设，那就是一切购买契约的执行都是有效的、没有成本的。但这在现实中不成立，特别是在医疗领域，通过外部监管和购买的交易成本非常高。

第七，“市场派”在对待政府办保险和办服务的问题上自相矛盾。

实际上当前自称所谓市场派的专家的观点有一个自我矛盾的地方。如果真的像他们自己说的那样，“医疗卫生没有特殊性”，那么他们为什么支持政府举办社会保险呢？他们支持政府举办社会保险，但又不支持政府举办公立医院，这是矛盾的，如果真的是相信市场的话，那么政府连保险都不需要举办。因为吃饭没有吃饭保险，穿衣服没有穿衣服保险，为什么医疗要有医疗保险呢？这样自相矛盾，真正的目的是，政府只出钱就好了，让医院和药厂拼命挣钱。这种模式可以叫做“政府买单的市场化”，其结果就是政府拿纳税人的钱，而私立医院和药品企业利用自然垄断地位攫取超额利润，走向美国模式的道路。

从上面可得结论：政府直接举办公立医院，是既有利于公平，又有利于效率的事，是理直气壮的事。“无需直接投资设立医疗机构”的结论不成立。

【观点六】“市场化机构的效率天然高于财政支持的政府主办机构”。

【剖析】“天然高于”这一词表明，在这里，市场已经成为一种信仰，而不是科学。所以不需要任何论证，就可以“天然”得出“市场化机构的效率更高”的结论。按照这种逻辑，政府财政根本就不需要存在，把一切事务都交给市场就可以了。

这个结论并没有依据。本文前面已经讨论过，政府办公立医院的效率（特别是宏观效率）高于其他医疗体制。下面再补充说一点，即使在经济领域，这句话也不成立。

剑桥大学经济学教授张夏准的一篇文章《“国家发展战略”视角的公共投资和国企改革》对关于国企的研究做了一个综述，认为没有明确证据表明国有企业还是私营部门的效率高。萨平顿和斯蒂格利茨（诺贝尔经济学奖得主）在《私有化的局限》一书中认为，只有在严格且经常不现实的条件下，私营经济部门的业绩才好于国有企业。

从实证上看，大型国有企业和大型私有企业面临的问题常常非常相似，许多人经常暗含地假设私有企业主们完好地掌控着他们的企业，也就是假设私有企业不存在委托-代理问题，但2008年以来美国金融危机中雷曼兄弟等私营企业暴露的巨大问题已经打破了这一信念。

国际上既有运行良好的私营企业，也有运行良好的国有企业，如新加坡航空，印度孟买交通运输管理局，巴西航空工业公司、法国汽车制造商雷诺和韩国钢铁生产企业浦项制铁，最初都是以国有企业取得成功的。中国台湾也在一个庞大的国有经济部门而非私有化的基础上创造了经济奇迹。法国国有企业常常是工业现代化的领头羊。

相反，许多发展不成功的经济体，其国有经济部门规模较小，如被公认为“发展失败”的案例阿根廷和菲律宾，国有经济的产值只占4.7%和1.9%。

所以，说私有部门比公有部门更有效率，是没有充分依据的。这是迷信，不是科学。

【观点七】“医疗服务的供给不需要政府过多参与。政府要管的主要应该是通过立法程序制定规则，包括强制性信息披露等”。

【剖析】简而言之，政府不需要举办，主要靠监管就行了。这个观点也是错误的，仍然是照搬了市场万能论，认为政府只要做“守夜人”就行了。这是19世纪的理念，而不是21世纪的理念。从国际上普遍规律来看，发达国家的政府已经远远不再是亚当斯密时代仅仅作为“守夜人”的角色（其实亚当斯密的时代也不是），而是广泛介入各类公共品和私人品的直接提供。况且，政府直接举办服务，本身就是监管的一种手段。

为什么在医疗领域，政府不仅仅需要监管，还要直接参与医疗服务的提供呢？

第一，医疗的特点决定了，对医疗机构的外部监管是低效或无效的，主要靠内部治理，而政府只有对公立医院才可能进行内部治理。

监管有很多方式，从外部、事后、对厂商的产出进行监管，是一种监管。政府直接介入生产过程，是另一种监管。一般来说，前一种监管适用于产品标准化、确定性强、竞争性强的领域，否则则适用于后一种。

哪一种监管方式好？一般来说，这取决于那种方式的成本更低、产出更易于监管。医疗服务的种类繁多，且质量难于测度，当政府付费购买的时候，往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此，政府从医疗产品消费者的角色转换为医疗产品的直接生产者，是有利于降低交易成本，和提高监管效能。

从管理学上说，公立医院有两个显著区别于一般企事业单位的特点：

（1）多产出、多目标，并且这些目标之间还存在广泛的冲突（成本、质量、效率、公平）。如果在考核和激励机制设计的时候有所偏颇，就很容易导致医院片面追求一方面的目标，忽略其他方面。由于市场机制（政府购买服务本质上也是价格机制）最多只能反映医疗服务数量以及一部分衡量微观效率（如病床周转率、住院天数、药占比）等方面的指标，无法全面、准确的评估公立医院的健康绩效，无论是市场机制还是所谓的“内部市场机制”，都是如此。因此，对于公立医院的治理，必须以内部治理为主，而不能依靠市场竞争、外部监管等外部治理手段。

（2）契约不完善。理论上说，即使一个体系是多目标的，只要这些目标可以衡量、可以观测、可以预期的，那么仍然可以通过签订契约的方式，把医疗服务委托给政府外部的机构来提供。但事实上，医疗服务有严重的契约失灵的特点，无法签订准确的合同规定医疗服务的数量和质量。在契约不完全的情况下——即订立契约的双方不能完全预期到未来将要发生的一切情况时，需要对剩余索取权——即出现意外情况时谁来做决定——进行安排。在公立医院体制下，剩余控制权由政府、而非医院掌握，从而从根本上保证了政府对于医疗资源的控制，从而避免被医院“敲竹杠”。

上述两个特点，都决定了必须同时重视医院对公立医院的外部治理和内部治理。

如果医疗机构是以追逐利润为目的，那么不管政府设置什么样的考核指标，进行怎样的外部监管，医疗机构都有办法进行抵消，只有政府直接介入公立医院的内部管理，直接掌握生产要素，也就是对医务人员和院长进行直接的激励，才能够让医院行为符合社会利益最大化。

第二，中国的现实说明，政府如果不尽到对公立医院的办医责任，也就无法对公立医院进行有效监管。

计划经济时期，中国对公立医院的监管力度不大，但那时看病难、看病贵、医院损害患者利益的现象并不严重，而总体上的健康绩效却增长很快。除了由于当时医疗保障比较完善、医疗需求水平低、三级转诊体系比较有效之外，政府举办的公立医院没有逐利动机，是一个很重要的原因。因为医院并没有逐利动机，所以就不需要动用大量的监管力量去同医院的逐利行为做斗争。在医院具有财政经费保障的情况下，医生就可以按照医学需要对患者进行治疗。

中国之所以现在对公立医院管理不力，正是因为政府放松了监管和筹资责任，以至于没有手段去管理和监督院长和医生。政府对公立医院监管的主要手段包括：对院长的任命和激励、对医院的绩效考核、区域卫生规划、财务监管等，这些办法都是直接对公立医院生产要素的管制。但是，我国由于政府没有尽到对医院的投入责任，医院的吃饭发展都不靠政府，这就导致政府也失去了管理公立医院的抓手。而仅仅靠外部的监督，比如说查药占比、查剖腹产比例、查抗生素使用、查人均住院天数，这些指标也是“强制信息披露”的，也是纳入政府监管的，但是结果如何呢？不都是可以被医院轻易化解吗？

而且，这位专家似乎认为，监管是没有成本的。实际上，在政府不直接举办公立医院的情况下，由于医院的逐利动机和政府的目标是相反的，政府就必须投入大量管理和监管成本，还得不到好的效果，这是社会保险模式和商业保险模式卫生总费用虚高的一个原因。

公立医院的制度优势就在于政府能够直接任命院长、雇用医生，并对公立医院的绩效进行考核评价，这是私立医院做不到。如果一家大型私立医院做得不好，政府能够撤销他的院长吗？政府能够让它关门吗？如果关门了老百姓怎么办？能够直接进行内部治理，而不仅仅是外部监管，防止被保险和医院所绑架，这就是公立医院的制度优势。

第三，国际上举办公立医院的经验是，外部监管和内部治理并重，而不仅仅是靠外部治理。

例如，前面说过的，英国公立医院体系曾经走过一段市场化改革的弯路，强调医院之间竞争，政府只负责筹资和监管，结果造成了费用上升、医院之间的协作关系被破坏等后果。1997年之后改弦更张，改革的重点包括：（1）建立全面考核与问责制度，鼓励医院开展以质量和绩效为目标的竞争。政府设置专门机构，根据包括质量、效率、公平性、社会服务在内的考核指标，定期对医院进行考核、抽查，考核的结果与医院、医生的待遇挂钩。2008年，英国患者允许选择任何一家NHS医院作为定点医院。（2）以质量为核心，加强医院质量管理和对治疗手段的评估，加强循证决策，其中，最重要的是建立1999年建立的国家临床质量研究院（NICE），公立医院开展的所有医疗服务都要经过NICE的评估，以确保其廉价、适宜、高效，这是私立医院做不到的，或者监管成本很高。（3）建立医疗卫生信息系统，提高管理效能。只有公立医院才能建成互联互通的信息系统，美国做不成信息系统就是因为医院条块分割。

再如，2010年世界上绩效评价最高的法国医疗体系，包括70%的公立医院。虽然法国是社会保险制度，但是同时对公立医院有严格的治理机制，包括：一是加强立法，凡是医疗机构的建立、编制、规划及发展，都必须要严格执行《法国医疗机构管理条例》及《医院改革法》；二是加强对院长管理，医院正副院长都是国家公务员，由国家卫生部门和地方政府机构任命、考核和管理，重点医院的院长由总理任命，其他医院院长由卫生部长任命。三是加强对院长的培训。国家公共卫生高级学院是国家培养医院院长的唯一学院，院长必须接受培训才能走上领导岗位，培训内容为15个月课程和5个月实习，各科考试成绩须在中等以上才可获得文凭，每年培训的院长约60-80名。四是信息公开透明，医院有财务自主权，但是所有支付都要经过政府支付中心审核，各项财务数据都是公开透明的，随时可以查询，接受政府监管和社会监督。五是建立公立医院评级制度，对医院实行A-F六个等级管理，定期对医院实行评审。

可见，无论是国家医疗服务模式还是社会保险模式，只要举办公立医院，政府就不仅仅是一个“监管者”，而是承担着监管、举办、投入、治理、人事在内的多方面职责。

看看美国这个反面教材。美国是医疗卫生市场化程度最高的国家，也有比我国严格得多的监管执法体系，但其结果如何呢？美国医疗费用远高于欧洲，但健康绩效比以公立医院为主的欧洲国家落后。这位专家认为，政府不需要办医院，只要靠监管就可以获得合意的医疗服务。请问世界上哪个国家是这样做到的呢？

【观点八】政府对公立医院不是投入越多，公益性越强。

【剖析】这句话本身是正确的。确实，政府对公立医院投入，不仅要看投入多少，更要看投入的方式。但是，这位专家的观点却是，政府对公立医院并不需要直接投入，而是通过保险购买服务就可以了。这种观点是错误的。

第一，先来看国际经验。不管什么保障模式的国家，公立医院建设和运行的费用都由政府支出。即使是举办社会保险的国家，对公立医院也要保证必要的投入。德国，公立医院运营经费主要来自医保，但建设主要依靠州政府财政投入，2010年州一级政府用于公立医院建设费用为22亿欧元。法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保基金直接支付——而不是像这位专家说的那样，靠服务挣得医保费用——基础设施建设和大型设备购置要向地区卫生局提出预算申请，经审核认可后，费用由医保基金支付。英国政府把税收筹集资金20%的拨给若干个信托基金会，有信托基金会投给公立医院，用于医院的发展、科研、急救等。

第二，只投需方、不投供方的投入方式，反而刺激了公立医院的逐利性。政府对公立医院的投入，不仅是为了分担患者的医疗费用，同时也是引导和调控公立医院行为的手段。近年来，我国政府加大了对医疗卫生的投入。公立医院获得的政府投入有所增加，同时通过医保支付，间接获得了政府投入。但是，由于政府对公立医院的投入主要是通过医保间接进入医院的，管钱的部门和管事的部门相分离，筹资方和服务方相分离，导致“增投入”和“转机制”并没有结合起来，反而进一步加剧了公立医院的逐利性。具体地说：

（1）政府对医院的基本建设给予了一定投入，但投入并不够，仍允许医院自己赚取发展建设费用。这就导致公立医院仍然必须从患者身上赚取发展费用。既然公立医院发展和运行的大部分费用都需要自己赚取，那么医院之间必然存在激烈的以利润为目标的竞争。在这种情况下，公立医院既可以拿政府的钱，又可以到市场上赚钱，并没有消除公立医院的逐利性。

（2）政府并未承担公立医院的人员和运行费用，这就导致了一个更为严重的后果，那就是公立医院仍必须通过创收来维持日常运行，包括给医务人员发工资。在这种机制下，政府对公立医院有限的基本建设投入，转化为病房、床位、仪器设备等硬件之后，这些硬件反倒成为医院追逐更多利润的工具，更加促进了过度用药、过度检查。在基本建设上支出1块钱（有些还是负债建设的），就必须从病人身上挣1块多的钱才可以，而为了在患者身上挣1块钱，就必须让患者多消费3块钱或5块钱的药或检查。这就表现为近年来，公立医院的规模快速扩张，同时医疗费用也快速上升的现象。（顺便说一句，目前民营医院的逐利机制也是类似的，因此，无论用什么形式引入社会资本也解决不了公立医院改革的问题）。

《八必备》一文虽然正确指出了一个现象，即近年来政府对公立医院的投入增加了，但公立医院的公益性并未改善。但他却对这种现象做出了一个错误的解释，认为公立医院的公益性和政府投入没有关系。殊不知，公立医院最首要的一个特征就是，它是政府出资举办的机构，这是公立医院区别于其他所有制医院的前提。公立医院在功能定位、运行机制、经营目标上同其他所有制医院的区别，都是来源于此。如果连投入都不需要的话，还讨论什么公立医院呢？

当前之所以公立医院逐利性增强，恰恰是因为采取的是这位专家主张的“医保购买服务”的模式，医院为了赚取医保基金，不得不继续逐利，不得不追求医疗费用的最大化，而不是健康绩效的最大化、成本最小化。国办转发的《公立医院改革试点意见》，已经明确了解决问题的方向，那就是通过破除以药养医扭转逐利机制，通过落实政府办医责任，加大对医疗机构的直接投入，特别是建立科学的医务人员薪酬制度和公立医院考核评价机制，转变现在的外部治理为内部治理。

无论是从国际经验还是我国改革试点来看，公立医院改革首先要解决投入的问题。除了落实投入责任，更重要的是转变投入方式，特别是把人员和运行费用直接纳入政府投入，这样才能真正消除公立医院通过扩大业务量赚取收入的动机，从而让公立医院从利润中心转变为成本中心。

【观点九】补供方导致了医保和医院之间的矛盾冲突。

【剖析】《八必备》为了说明不需要给公立医院投入，还提出来一个奇怪的理由，那就是补贴公立医院导致了医保和医院之间的矛盾。他说：“我们的补供方方式，可能会形成角色冲突，即供需双方难以形成有效的谈判机制。供方得到补贴后，缺乏降低成本的动机，从而导致基本医疗平衡点的持续上移，造成社会资源的浪费，或医保只能强行控费，但其结果就是将矛盾转化成为医患关系的持续紧张，并被医院和医生通过以医保控费为由公开推诿引导为患者和政府的矛盾，影响社会稳定。”

这个帽子扣得真大，当前，医保和医院确实是有矛盾，但是这种矛盾是因为补贴了公立医院吗？

第一，医保和医疗之间的矛盾，从根源上是说公立医院逐利动机和医保控制费用动力之间的矛盾。这不正是这位专家所期望的“政府购买服务”的模式吗？为什么这种他支持的模式出了问题，又要怪到公立医院头上呢！？

第二，这位专家说，医院得到补贴之后缺乏控制成本的动机。这句话更是令人费解。按照他的意思，如果政府对公立医院一分钱补贴也没有，公立医院就有控制成本的动机了？恰恰说反了吧，正是因为政府对公立医院投入太少，才导致公立医院的逐利性太强。

第三，之所以出现医保“强行控费”的现象，恰恰是因为现在的医保和卫生是分在两个部门管理的，而这正是这位专家所推崇的、英国当年搞过的“筹资和服务分开的模式”呀！而恰恰是这种“筹资和服务分开”的模式下，筹资方和服务方不能进行有效的合作，保险管不了医院的人财物，从而无法对医院进行精细化管理，管钱的和管事的不是一家，责权利不一致，所以才导致了矛盾。这恰恰说明这位专家自己推崇的“购买服务”模式行不通。

在筹资方和服务方分开的情况下，两者不可能形成合作关系，而只有把筹资方和服务方进行有效的整合，筹资方直接对医务人员和院长进行激励，这种模式恰恰就是公立医院的模式。21世纪以来，欧洲改革的方向正是重新把筹资方和服务方整合起来。我国镇江、三明等地改革成功的一个重要经验，也是把这两个部门整合起来。

这位专家看到了保险和卫生分设带来的矛盾，但他给出的解决办法不是将两个部门整合起来，而是反其道而行之，片面强调“补需方”，这是重复90年代欧洲医改走过的弯路，也是在拉偏架。

为什么作者在同一个问题上前后矛盾呢？这是因为他已经有了一个先入为主的结论，那就是政府不需要办公立医院，也不需要给公立医院投入。一方面，为了论证政府不需要办公立医院，他说只要靠医保支付方式改革就能购买到好的服务。另一方面，为了论证政府不需要对公立医院投入，他又说靠医保向公立医院买服务会造成医保和医院之间的矛盾冲突。

之所以前后矛盾，就是因为他有一个先入为主的结论。这就好比，一个人认为，人根本不需要吃饭就可以活下去，那你再和他讨论如何烹饪出有营养的食品，有什么意义呢？

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