合作医疗的来龙去脉

一个曾经广受农民欢迎、备受世界赞誉的制度，在上世纪80年代初至本世纪初的中国却黯然失色

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

2008年10月23日，76岁的覃祥官在湖北长阳榔坪镇乐园悄然离世。
这位把合作医疗推广到中国、介绍给世界的赤脚医生，曾为破解人类医疗卫生领域的一道难题——发展中国家农民的看病吃药问题，贡献了智慧。
在大约20年的岁月中，中国数百万乡村里没能纳入国家编制的非正式医生，即赤脚医生，在合作医疗的制度下，为数亿农民提供最基础的医疗服务。这一低投入、广覆盖的农村基本医疗服务制度，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大的健康收益”的中国模式。
然而，1985年，卫生部通令停止使用“赤脚医生”的称谓，合作医疗制度也在中国本土被束之高阁约20年。

当年毛泽东发怒了
1949年10月1日，毛泽东在北京天安门城楼宣布中华人民共和国成立。
此时，备受战争蹂躏的中国社会，人民健康水平十分低下——
以世界卫生组织用以衡量一个国家人民健康水平的三大指标来看，新中国成立时，中国人均预期寿命仅35岁，新生儿死亡率在千分之二百左右，孕产妇死亡率为1500/10万；
传染病、寄生虫疾病、营养不良等疾病肆虐，瘟疫横行；
1949年，每千人口拥有医疗床位0.15张、卫生技术人员0.93人、医生0.67人、护士（师）0.06人；
……
1950年8月，新中国召开第一次全国卫生工作会议，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”为新政府卫生工作方针。
在1952年12月召开的第二次全国卫生工作会议上，周恩来总理提出在卫生工作方针中增添“卫生工作与群众运动相结合”的内容。于是，在经政务院批准后，新中国的卫生工作方针变更为“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”。
这4项方针一直沿用到1990年。在其指导下，新中国作出发展适宜技术、强调预防和初级保健、集中精力实施公共卫生计划等决策。
今日看来，这是一个异乎寻常的决定。当时，世界上其他面临同样问题的国家往往青睐西方的模式，其主要特点是：依赖通过高投入培养出的高技术型医生，强调较高的医疗技术水准和以治疗为主的导向，更加关注个人医疗服务而不是公共卫生等。
中国却通过最基本的公共卫生保障，令公民健康水平大幅提高。到1981年，人均预期寿命达到67.8岁，新生儿死亡率降低到千分之三十七点六，孕产妇死亡率也大幅度降低。
然而，卫生资源分配不平衡，特别是优质卫生资源配置不平衡的问题在中国十分突出。
据史料记载，1965年6月26日，卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作。得知中国有140多万名卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%时，毛泽东发怒了。
毛泽东说：“卫生部只给全国人口的15%工作。而且这15%中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”
他提出，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务”。
此后，经短暂培训的农村稍有文化的赤脚医生如雨后春笋般成长起来，靠“一根银针，一把草药”服务乡民，构成那个年代一幅幅既温馨又生动的画面。

“白求恩式的好医生”
在赤脚医生大规模出现之前，卫生部对农村缺医少药的应对办法是组建下乡巡诊的医疗队。
钱信忠在《纪念毛泽东同志做好农村卫生工作》一文中提到：“1965年2月6日中共中央下发了对卫生部关于组织高级医务人员下农村和为农村培养医生报告的批示，至4月初，全国各地就有1500个医疗队，18600名医务人员下到农村，卫生部还派了两名司局长分赴四川、广西等地检查贯彻执行情况，全国上下掀起了一个下农村巡回医疗和为农村培养卫生人员的高潮，其声势之大，是前所未有的。”
然而，从毛泽东1965年6月份对卫生工作的批评来看，他并不认为这是一个治本之策。
1966年8月10日，“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立。这是中国第一个农村合作医疗的试点。覃祥官就此干起了赤脚医生。
覃祥官的合作医疗，最大特点是“三土”（土医、土药、土方）、“四自”（自种、自采、自制、自用）。
具体办法包括，农民每人每年交1元医疗费，大队再从集体公益金中人均提取5角钱作为合作医疗基金，群众看病每次只交5分钱的挂号费，看病吃药就不要钱了。
这种农民看病吃药不花钱的合作医疗制度，被毛泽东称为“医疗卫生战线上的一场大革命”。
当时，《人民日报》以《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》为题报道，称赞覃祥官是一位“白求恩式的好医生”。
合作医疗制度被迅速推广到全国90%以上的农村，亿万农民的就医用药难题得以初步解决。
在那个年代，《赤脚医生手册》堪称“全科医疗医药”宝典，其发行量仅次于《毛泽东选集》。

“合作医疗又起来了”
1980年，世界卫生组织和世界银行在一份考察报告中说：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例。”
然而，这样一个曾经广受农民欢迎、备受世界赞誉的制度，在上世纪80年代初至本世纪初的中国却黯然失色，覆盖率从鼎盛时期的90%下降到低谷时的5%左右。
合作医疗制度在不少地方的萎缩是静悄悄的。
1979年起，农村家庭联产承包责任制迅速推广。家庭联产承包责任制的推行，使中国从1950年代以来依靠农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷解体。
家庭联产承包责任制的实行，人民公社的解体，集体经济的式微，瓦解了农村合作医疗制度的经济基础，以集体经济为基础的农村合作医疗制度失去了资金筹集的基础，面临着“网破、线断、人散”的局面。
“更为糟糕的是，随着农村集体经济和合作医疗的解体，使乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化。因而导致70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所。”中国农村卫生协会的张自宽2005年在“第十届亚洲农村医学大会”上分析说。
在农村合作医疗瓦解、基层卫生组织衰落之时，针对农民可能重现的缺医少药难题，有关部门未能采取系统化的措施，给卫生工作带来严重后果——
农村公共卫生、预防保健工作削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病，如肝炎、肺结核、血吸虫病等死灰复燃；
医疗资源分布失衡，城乡差距、地区差距拉大，医疗卫生服务的公平性降低，农村人口的健康状况改善缓慢，农村婴儿死亡率在上世纪90年代中期是城市的2.9倍；
农民因病致贫、因病返贫的问题开始凸显，1998年调查显示农村的因病致贫率达到21.61%，贫困地区甚至达到50%以上；
……
世界卫生组织向中国发出警告：在2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国位列第144位；在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国居倒数第4。
千钧一发之际，2002年10月，国务院召开全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调要建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度等。截至目前，新型农村合作医疗制度已经覆盖全国。
在新型农村合作医疗制度启动之时，覃祥官所在的长阳县被选作试点县。有媒体报道称，当地那些被刨光的药园又重新恢复，栽上了几十种药材，彼时，覃祥官笑容满面：“合作医疗又起来了。”□