导语：每年9月份新农合开始缴费之后，医保问题总会成为热点，今年随着个人缴费涨至380元，更是有越来越多的人选择不交医保。今天本号的第一篇推文从制度的顶层设计、在基层的执行情况两个角度对新农合“医保之难”进行了深入分析，均着眼于如何强化医保资金的筹措力度、优化医保资金的使用方式。但这些因素并非未触及问题的核心，那么，老百姓和国家皆对新农合有所不满的根本原因是什么呢?在与第一财经的对话中，李玲跳出医保制度，给出了更切中要害的分析，她指出，“实际上现在的费用主要发生在医院……医院需要自我创收，才能完成给员工发工资、发奖金以及医院自身的发展等。在这个过程中，就产生了很多所谓‘浪费’的现象，比如说‘以药养医’……”。李玲建议我国医保缴纳制度应作出两点调整：1、应调整居民医保筹资机制，减轻居民参保的缴费负担。调整为按个人收入缴纳医保费用，收入高的要多缴，从而形成更公平的医保制度。2、真正要在农村医保问题上给农民减负，给国家减负，就应落实“医保、医疗、医药”三医协同推进，政府财政的钱、公共卫生的钱和医保的钱，统筹起来，按照一定的规则直接付给医院，解决医院的运行、医生工资等，当医院的钱够自身开支了，医疗费用就控制住了，才能真正打造出“为人民健康服务”的中国式医疗保障制度。

……《“健康中国2030”规划纲要》提出，要推进健康中国建设，形成具有中国特色、促进全民健康的制度体系。回顾2023年，政府继续加大了对卫生健康领域的投入。2023年1-11月财政对卫生健康支出共1.97万亿元，同比增长1.4%。同时，一系列医改举措在2023年加快推进，如深化以公益性为导向的公立医院改革、以降药价为突破口，强化“三医”联动，破除以药补医体制等等。……

李玲认为，健康是考核一个国家发展质量最好的指标。……2022年全国卫生总费用达8.48万亿元，占GDP比例7.0%。如何在给老百姓“减负”的同时，提升安全感和幸福感?李玲建议，2024年要加快推广“三明医改”的力度，只有让“医保、医疗、医药”协同发展，才能真正打造出“为人民健康服务”的中国式医疗保障制度。

据国家医保局发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2022年全国基本医疗保险参保人数为13.46亿人，相比上一年减少1705万人，其中职工医保增长812万人，居民医保减少了2517万人。对于“弃保”情况的增加，李玲表示，未来，我国医保缴纳制度应作出两点调整：第一，应调整居民医保筹资机制，减轻居民参保的缴费负担。第二，应调整为按个人收入缴纳医保费用，收入高的要多缴，从而形成更公平的医保制度。

壹、中国“预防为主”的抗疫策略，为下一步医改提供思路

第一财经：三年防疫经验对我国医疗改革的思路产生哪些影响?

李玲：疫情发生三年以来，全国人民万众一心，抵御了病毒大规模的、严重的传染。中国全国感染率和死亡率保持全球最低水平。同时，我国人民健康反而大幅提高了。美国因为疫情，如今人均预期寿命只有76岁，按美国目前经济发展的水平，人均预期寿命应该在80岁以上。按中国目前的经济水平，人均预期寿命顶多应该在74岁，但是中国的人均预期寿命在2021年达到了78.2岁，这说明我国医保体系取得了非常大的成效。

这个经验对中国医改也有很大启示。因为中国三年“抗疫”策略是“以预防为主”，让居民不得新冠，这一策略取得了非常好的效果。但与此同时，我国医改到今天，医保、医疗不协调的问题还没有解决，这也给我们下一步医改很好的启示。

贰、中国式医改：“医保、医疗、医药”，三医协同改革

第一财经：国家医保局数据显示，2023年共有126个药品新增进入国家医保药品目录，平均降价61.7%;本轮调整后，国家医保药品目录内药品总数达3088种。回顾2023年，作为普通居民感受到医保可用的药变多了，价格也更实惠，这是医改的一个进步。您怎么评价我国医改的进展?

李玲：应该说2023年中国医改没有停步，一直在往前走。包括医保扩容，让更多救命药纳入到医保，还包括药品和耗材集采，尤其是种植牙的集采，这是全球其他国家都没做的事，中国做了，而且实现了平均降价超过50%。

但是，中国的医疗费用并没有降下来。2022年中国医疗卫生总费用突破了8万亿，这是非常大的一个数字。而且中国医疗费用占GDP的比重突破了7%。全球其他国家大概在5%左右就实现了“全民医保”或者“全民免费医疗”，中国已经突破7%了，并没有实现。

我国医疗体系现存的问题就是“医保、医疗、医药”还是不协同、没有统筹，目前多数医院还是“病人越多医院越赚钱”的利益模式，那很多费用就被浪费掉了。所以我认为2024年医疗卫生体系的改革要提速，要真正地让“医保、医疗、医药”三方齐头并进，或者说形成统一的体系，这样老百姓才能真正受到实惠。

第一财经：有哪些具体的工作可以做?

李玲：2024年，我们最应该做的是加快推广“三明医改”的力度。福建省三明市是一个欠发达地区，它都能通过组织起来的力量，让县乡村一体化，给它近300万的老百姓提供健康保障，我国其他地区更加可以做到。

福建省三明市，是一个经济并不发达的老工业城市，人口不到300万，退休人员比重较高。2010年，三明市职工医保统筹基金亏空高达1.43亿元。2011年，亏空扩大至2.08亿元。医保一度陷入“破产”境地，财政无力兜底。

2012年2月，三明正式启动医改，建立由政府主导的“医药、医保、医疗”三医联动改革，成为中国医改的“成功样本”。

第一财经：您刚才提到，当国家使用GDP一定比例资金的时候，是可以达到“全民免费医疗”的福利待遇的。

李玲：是的，我们没有做到的原因是没有建立一个有效的医疗卫生制度。其实医疗卫生制度就是现代化的产物，在现代化之前，医疗就是个人的责任，没有政府介入的。是现代化之后，各个国家的政府依据本国国情，建立了与之相适应的医疗卫生制度，大致分为：“免费医疗”，学名是“国家医疗服务体系”;全民医保;还有美国采用的、其实最没有效果的以市场商业保险为主的医疗体系。

“免费医疗”是国家通过税收来举办公立医院，医院自己培养医生、给医生发工资、支付医院的运行等。老百姓去医院看病，是低费或者免费的。“免费医疗”特点是用组织起来的力量，让有钱的人帮助穷人，让健康的人帮助生病的人，让年轻人帮助老人。这个体系的力量就在于能够让老百姓免除对疾病的担忧，因为真正生重大疾病的人还是少数人。所以我认为，中国应该尽快把三明市探索出来的“中国式医疗保障制度”建立起来，让老百姓免除担忧，放心消费。

第一财经：您提到中国医疗费用支出占GDP比重已经达到发达经济体的水平了。医疗支出，如何能够有效地控制下来，解题思路是什么?

李玲：在过去20年中，中国医疗费用的增速“赶英超美”，每年都以两位数的增速在增长。在控制成本方面，“三明医改”已经走出了路，因为三明当年就是因“医保穿帮”才改革的，改革之后迅速扭转了医保“入不敷出”的局面。

实际上现在的费用主要发生在医院，我们的医院改革20年了，仍没有解决医院的投入机制、运行机制和分配制度，所以医院需要自我创收，才能完成给员工发工资、发奖金以及医院自身的发展等。在这个过程中，就产生了很多所谓“浪费”的现象，比如说“以药养医”，医生挣20元药费，可能需要开100元的药品，那如果直接把这20元给这医院和这医生，不就省掉患者多花的80元吗?这就是“三明医改”的逻辑，三明直接把政府财政的钱、公共卫生的钱和医保的钱，统筹起来，按照一定的规则直接付给医院，解决医院的运行、医生工资等，当医院的钱够自身开支了，医疗费用就控制住了。

2012年，“三明医改”正式启动后的首个目标，就瞄准了虚高的药品和耗材价格。从2012年到2020年，三明市医疗总费用相对节约110.68亿元，药品耗材费用相对节约124.03亿元。改革后医药费用“断崖式”下降，为后续改革腾出了空间。

“三明医改”第二步改革已经形成“健康模式”。比如福建省三明市沙县区的沙县总医院，一个县大约30万人，它的人民医院、乡镇医院和县医院是一体的，人、财、物、信息都是一体化统筹的，然后医保就给它“打包支付”。这一年政府在医疗卫生的所有投入，直接就预拨给医院了，然后这30万人的健康就归医院管。当医院把老百姓的健康管理得越好，让百姓少生病、少生大病、及时救治，省下来的钱都是医院的。这就是中国式的医改模式——真正回归到“为人民健康服务”，而不是努力治病。

2017年三明市以县医院为龙头，将县域内所有县、乡、村的公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体——总医院。在市区，由三明市第一医院牵头，对市区内乡镇卫生院和社区卫生机构进行整合，组建紧密型“医共体”，实现人力资源、医疗业务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设和医保预付八方面统一管理。每个医共体实行医保基金“打包支付”：“总额包干、超支不补、结余留用”，引导医院和医务人员从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。

三明医改“成绩单”：“三明医改”仅一个月，公立医院药费就下降了大约1700万元。药品耗材收入占比由改革前的60.08%下降到32.51%。改革后，医疗服务性收入占比从18.37%提高到43.05%，医院在岗职工平均年薪从4.22万元提高到16.02万元。

第一财经：“三明医改”的模式，在多大范围内可以进行推广?

李玲：“三明医改”已经走过10年了，还一直能挺得住，就是因为它的模式真的能够让老百姓得到福利。三明作为一个欠发达地区，老百姓的医疗费用是全国最低的，人均预期寿命又是高的，远远高于福建省的人均预期寿命，这才是真正给老百姓的“定心丸”。

而且未来“三明模式”也还会再升级。因为智能化会给整个医疗卫生体系巨大的赋能，未来我们治病的模式、防病的模式都会发生天翻地覆的变化。如果能扩展到越大的平台，“一张网”、“一个码”(健康码)，真正做实了能够动态地管理全国人民的健康，那么中国医疗卫生的费用就可以极大地节约，老百姓的保障就可以极大地提高。在我看来，真正长远的目标是中国人在不远的未来可以骄傲地享受到全世界最好的健康保障。

叁、居民医保筹资机制必须要改，建议按个人收入缴纳医疗税

第一财经：在医保收入方面，从2020年开始居民医保缴费的人数是下降的。当前经济还在艰难复苏，居民消费购买力还在修复阶段，如何给居民“减负”，同时还能让居民享受到比较优质的基本公共服务?

李玲：医保是一个筹钱的机制，英文叫Financing System(融资体系)，而中国的医保是“发钱”的机制。我国城乡居民医保的大部分资金来源是政府补助，比如2023年的标准为个人缴380元，政府补贴640元，各个城市标准不一，底线是这样一个水平。这对政府是巨大的压力，一个人口大县、大市它现在最大的支出就是医保。同时，我国医保筹钱的主体是3.6亿人的职工医保，但是其中1亿人是退休职工不再交钱了，因此职工医保真正交钱的人只有2.6亿，所以我们的效率是非常低的。

我认为医保筹资机制一定要改：第一，农民其实到80岁以后完全没有劳动力，也没有其他收入，他没有能力交医保费用。而且近年来我国医保增长的水平，国家真的是出了力的，新农合、城居保是从农民交10元/年、政府补20元/年起步的，现在涨到640元/年，涨了32倍。但报销比例从来没提高，对居民来说钱越交越多，看病能报销的东西没增加，所以他就觉得不划算了。

第二，医保有两大功能，一个是分担风险，“众人拾柴火焰高”，另一个是收入再分配，让有钱的人帮助没钱的人。我国现在的医保是人均缴纳、按人头收费，我觉得这个是不合适的，应该都改成税收，大部分国家都是按税收来征收医疗税。税的好处是什么呢?它是按个人收入比例来征，收入高的人就多缴，同时因为它是累进制，收入高缴费多，报销比例也更高，它就是一个更公平的制度。

第一财经：居民医保和职工医保的待遇和报销比例是有差别的。如何实现“基本公共服务均等化”?

李玲：我们现在居民和职工的筹资水平平均有5倍的差距，那它就不可能均等化。只能是通过税收体系，让所有的人，有能力的人都要多交，没能力的人少交，才可能实现均等化。

第一财经：所以是一个比例上的均等，而不是绝对值的均等。

李玲：不是。推进分级诊疗，首先要解决医院“病人越多越赚钱”的生存模式。

第一财经：关于提升医保体系效率，有一个解决方案，就是您倡导的“分级诊疗”，但目前还是有“在大医院扎堆看感冒”的现象。如何更加合理地分配医疗资源、让分级诊疗制度真正落地?

李玲：全世界有效的医疗体制都是“强制转诊”，除了急诊，患者直奔医院，其他的病情第一步必须是在基层——家庭医生或者基层医生诊断后给患者一步步往上一级转，这样才是有效地利用医疗资源。因为患者不知道自己病情的严重程度，以及哪家医院的医疗资源更适合自己。所以现在出现“挤在大医院看感冒”的现象，确实是资源错配。

中国现在的转诊制度肯定是推不下去，原因还是在于我们的医改还没有解决医院的生存问题，大医院现在都已经发现它发展的模式就是“做大就能做强”，门诊量每天都是两万、三万，什么病人都收，哪怕看个感冒医院也能挣钱。基层医院就形成了恶性循环：基层医院越没有病人，患者越怀疑基层医院技术，就越没有患者到基层就诊。必须像“三明医改”那样，形成一个“县乡村一体化”的体系，以体系的力量和老百姓建立长期的健康管理关系，患者才会对你信任，才会留在基层。

肆、在医疗领域，市场和政府的“两只手”、可以协同配合

第一财经：市场经济在医改中能够起多大作用?在哪些地方可以更好地利用市场机制?

李玲：我们改革开放30多年时间里，医疗卫生发展非常快，是市场机制在其中发挥了很多作用，它促进了医疗技术的不断提升，改善了医疗服务的质量等等。但是当下，我们可能更多要解决的问题是公平。

我认为，市场和政府“两只手”是可以协同配合的，这也是中国式现代化的重要内涵。在全民健康管理方面，一定是政府起主导作用，但是微观的机制设置，都是可以用市场机制。

健康是考核一个国家发展质量最好的指标。

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