医疗体系改革要坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导
谭劲松 姚菲菲
摘要：新中国成立以来,特别是改革开放以来,我国医疗卫生事业取得了显著成就,但它与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾仍然存在。党的十八大以来,公立医院的改革发展作为深化医药卫生体制改革的重要内容,取得了重大阶段性成效,在新冠肺炎疫情防控中展现出了应对危机的强大能力,是保障人民群众生命安全和身体健康的安全屏障。我国社会主义国家性质,决定了医疗体系改革必须秉着“以人民健康为中心”的根本宗旨,在公有制主体地位的经济基础之上,坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导,以此化解医疗体系私有化、市场化、商业化带来的弊端与危害,在习近平新时代中国特色社会主义思想的指导下健全完善医疗体系“三个主导”的顶层设计。
“人民健康是社会文明进步的基础,是民族昌盛和国家富强的重要标志”。(1)党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央把健康中国建设上升为国家战略,开辟了一条符合我国国情的卫生与健康发展道路。习近平指出:“要坚持基本医疗卫生事业的公益性,不断完善制度、扩展服务、提高质量,让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。要坚持提高医疗卫生服务质量和水平,让全体人民公平获得。要坚持正确处理政府和市场关系,在基本医疗卫生服务领域政府要有所为,在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。”(2)医疗体系改革事关千家万户,牵动民生民意,关乎社会和谐稳定。医疗体系改革举措的酝酿和出台都必须从国情出发,坚持社会主义方向,把人民健康放在第一位,以维护人民生命安全作为根本出发点,“坚持以人民健康为中心,加强公立医院主体地位,坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导”(3)。从国情出发,“医院与学校一样,都是绝大多数普通百姓所必需的最为重要的公益事业。既然是公益事业,就应该主要由国家和政府来办,决不能把其主体交由社会特别是国内外资本来办。”(4)“中国是社会主义国家,除私营医院外,公立医院所有权归全民所有,理所应当为公民提供带有公益属性的医疗卫生服务。”(5)从国际经验来看,“当今世界有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式,包括医疗卫生绩效名列世界前茅的英国、法国、瑞士,和发展中国家中医疗卫生改革成绩突出的泰国、巴西、埃及、墨西哥等。”(6)《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》指出:“坚持基本医疗卫生事业公益属性,深化医药卫生体制改革,加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局,加快建设分级诊疗体系,加强公立医院建设和管理考核,推进国家组织药品和耗材集中采购使用改革,发展高端医疗设备。”(7)可见,公立医院的高质量发展工程将是“十四五”期间重点实施的重大工程之一,要确保医院改革更好地服务保障人民健康,解决群众看病难看病贵问题,使人民群众从医改中得到更多更好更便捷的医疗服务。
一、医疗体系改革坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导的依据
医疗体系改革坚持“三个主导”既是现实国情的需要,更是人民群众的要求和呼声;既是医疗行业自身发展的内在要求,更是医疗卫生事业坚持社会主义制度和共产党全心全意为人民服务的需要。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三条规定,“医疗卫生与健康事业应当坚持以人民为中心,为人民健康服务。医疗卫生事业应当坚持公益性原则”(8)。习近平指出,“在抗疫斗争中,公立医院是中流砥柱。下一步,要继续巩固、强化、壮大公立医院,这一条是明确的。”(9)“要把保障人民健康放在优先发展的战略位置,坚持基本医疗卫生事业的公益性,聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题,加快实施健康中国行动,织牢国家公共卫生防护网,推动公立医院高质量发展,为人民提供全方位全周期健康服务。”(10)医疗体系改革要旗帜鲜明坚持“三个主导”的政治立场和改革方向。
(一)“三个主导”是医疗体系坚持以人民健康为中心的要求
我们是社会主义国家,医疗卫生事业的根本宗旨是“一切为了人民健康”,医疗体系改革必须以“一切为了人民健康”作为根本出发点和落脚点,“三个主导”是医疗体系服务人民健康的本质要求。坚持以人民为中心,是贯穿习近平新时代中国特色社会主义思想的主线红线,是新时代坚持和发展中国特色社会主义的根本立场。“人民是发展的主体,是物质财富的创造者,人民群众的积极性与创造性是推动我国经济发展的无穷动力。坚持发展为人民,发展成果由全体人民共享,是社会主义制度的优势,是我们进一步深化改革的理论依据与思想之魂。”(11)因此,党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心,始终把实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益作为发展的出发点和落脚点,不断提高和改善人民生活品质。习近平多次强调,要以人民为中心办好医疗事业。公立医院作为政府履行医疗公益服务的专门机构,必须以人民为中心,把“一切为了人民健康”“救死扶伤”作为根本宗旨。
在应对全球新冠肺炎疫情中,在对待人民生命安全和救死扶伤上,社会主义制度与资本主义制度、公立医院与私立医院高下立判。中国政府始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,坚持人民至上、生命至上,不惜一切代价保护人民生命安全和身体健康,不仅免费提供疫苗,而且全国所有公立医院对新冠肺炎患者一律实行免费治疗,想病人所想,急病人所急,切切实实保护病人安全。这既是社会主义本质和共产党宗旨的根本要求,也是中国医疗卫生事业公益性优越性的集中体现,充分展示了社会主义制度以人民为中心的政治优势。在资本主义国家,私立医院不管新冠病毒如何肆虐,资本家首先考虑的是赚钱盈利,追求的是利润,资本是冷血的,不管劳动人民死活资本,更不可能像社会主义公立医院一样以人民为中心。全球抗疫斗争实践清楚告诉我们,医疗体系改革必须毫不动摇坚持公立医院为主体,才能保障医疗体系的公益性和人民性。
(二)“三个主导”是医疗体系坚持基本经济制度的要求
我国社会主义初级阶段的基本经济制度是:“公有制为主体、多种所有制经济共同发展,按劳分配为主体、多种分配方式并存,社会主义市场经济体制。”社会主义市场经济体制的核心内容是“市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。基本经济制度中“公有制为主体”和“更好发挥政府作用”是医疗体系坚持“三个主导”的制度依据。“公有制为主体”作为基本经济制度决定国家的社会性质,是中国共产党执政的经济基础。“党的十八大以来,习近平也反复告诫说,‘公有制主体地位不能动摇,国有经济主导作用不能动摇’,这是保证我国各族人民共享发展成果的制度性保证,也是巩固党的执政地位和社会主义根本经济制度的重要保证。”(12)医疗卫生作为与人民健康息息相关的重要社会事业,必须牢牢建立在公有制主体地位的经济基础之上,坚持公立医院为主导。医疗卫生体系动摇或丧失公有制主体地位,既有违宪法,也会从根本上改变医疗卫生事业的社会主义性质,背离医疗卫生事业的根本宗旨。在医疗卫生领域坚持“三个主导”是“国之大者”,医疗体系改革的顶层设计者、推动者、执行者要提高政治站位,保持清醒政治头脑,在坚持“三个主导”上要旗帜鲜明、立场坚定,要高度警惕违反宪法、违背社会主义方向的私有化市场化医改主张。
(三)“三个主导”医疗体系是现实国情的需要
新中国成立以来,中国共产党按照“一切为了人民健康”“救死扶伤”的宗旨大力发展公立医院。经过70多年的发展,我国公立医院已有着庞大规模和完整体系,在医疗卫生事业中居主体地位、起主导作用。国家卫健委数据显示,截至2019年底,全国公立医院共11930家,人员数和床位数分别为600.2万人和497.6万张,占全国医院人员总数的77.1%和床位总数的72.5%;医疗服务能力不断提升,诊疗人次和入院人数达到32.7亿和1.75亿,分别占全国医院诊疗总人次的85.2%和入院总人数的82.6%。全国社会办医院22424家,占全国医院数量的65.3%,诊疗人次和入院人数分别占14.8%和17.4%。(13)数据显示,公立医院已成为我国医疗卫生服务提供的主体,在资产资金、技术设备和医务人才等医疗资源方面占据主导地位。公立医院发挥了维护人民生命安全和健康的“主力军”作用。我国的现实国情是人民群众看病治病离不开政府主导的公益性公立医院,应对突发性公共卫生事件需要政府主导的公益性公立医院冲锋陷阵挑大梁,建设健康中国更需要政府主导的公益性公立医院发挥中流砥柱作用。尤其是在社会主要矛盾变化,人民群众对增进身体健康要求和医疗卫生服务需求更高更多样化的时代背景下,更加需要和离不开政府主导的公益性公立医院。我国现实国情表明,医疗体系改革,政府主导的公立医院只能加强不能削弱、只能发展壮大不能挤压萎缩;公立医院的公益性必须强化固化,而不能淡化和改变,绝对不允许医疗体系私有化、市场化、商业化。
(四)“三个主导”的医疗体系世界上已有先例
医院体系改革是世界大势所趋,医疗体系公益性是各国政府关注的热门话题。无论是资本主义国家还是社会主义国家,医院由政府主办具有公益性并不少见。所不同的是,资本主义国家医院主要由私人投资主办,是营利性的,公立医院普遍具有公益性,数量相对较少,但也有例外。如新加坡政府主办的公立医院占据3/4的医疗市场,建立了一套卓有成效的具有公益性的医疗服务体制。葡萄牙政府每年在医疗事业的投入占其GDP的10.1%。葡萄牙医疗体系覆盖全面,医疗水平较高,去往公立医院就诊只需支付挂号费,药费根据药物性质、产地等有优惠。英国以公共医疗体系为主,私立医疗体系是作为公立医疗服务体系的补充,公立医院占90%的比例,收入主要来自政府财政税收,与就诊的患者数量和患者花费无关。英国医院和医生只需要关注治病,而不会考虑经济收入。巴西政府根据医院的工作量,按病种成本核定医疗费用按期拨付给公立医院,民众在公立医院可享受免费医疗。
在社会主义国家,有的医院全部由政府主办实行全民免费医疗,如朝鲜、古巴;我国以政府主办的公立医院为主体,同时存在私立医院。朝鲜于1952年颁布《关于实施免费医疗制》,1953年正式开始实行全民免费医疗,由国家负担实施普遍的全民免费医疗制。朝鲜的全民免费医疗制度已经成为保障人民基本健康的完备体系。古巴拥有较为完善的三级医疗体系,实行全民免费医疗。从社区诊所到大医院,从医疗卫生到药品监制都为国家所垄断,在医疗诊护上追求科学性公益性而非营利性。古巴政府十分重视“医疗强国”的打造与建设。2006年英国广播公司就将古巴的医疗卫生体系评为“世界最好的公共服务”之一,古巴的医疗水平在某些指标上已达到了世界医疗强国水平。
综上所述,医院主要由政府主办、医院具有公益性已经成为世界不少国家的做法和共同追求,并且效果较好得到民众认同。我国医疗体系改革要善于借鉴世界各国特别是社会主义国家的成功经验,坚持“三个主导”原则。
二、医疗体系私有化、市场化、商业化的弊端与危害
我国在推进医疗体系改革中,不仅有来自新自由主义的理论误导,而且受敌对势力和既得利益集团干扰。其惯用手法就是像攻击抹黑国有企业一样攻击抹黑公立医院。一方面,指责公立医院服务态度差、效率效益低下、贪污腐败丛生,主张压缩公立医院规模,为发展私立医院腾出空间;另一方面,竭力鼓吹私立医院服务质量高、服务态度好、看病效率高,应大力发展私立医院。新冠肺炎疫情全球性爆发,彻底击碎了由新自由主义误导和国内外敌对势力与既得利益集团精心编造的医改骗局,让人民群众清楚看到了医疗体系私有化、市场化、商业化带来的恶果,“宿迁医改模式”就是前车之鉴,教训惨痛。
(一)无法应对重大突发公共卫生事件
自有人类社会以来,始终伴随着突发公共卫生事件,严重威胁和损害人类健康。所谓突发公共卫生事件,是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。突发公共卫生事件,往往事发突然、初始原因不明、影响广危害大,处置成本高、防治难度大,处置突发公共卫生事件是政府职责。政府要通过发展医疗卫生事业提高应对突发公共卫生事件以保护人民身体健康的能力。为了防止突发公共卫生事件对人民身体健康的损害,政府要不计成本、不惜代价。面对突发公共卫生事件,私立医院是不可能主动承担公益性责任的。因为资本的本性是追求利润最大化,私立医院必然将赚钱盈利作为经营宗旨,资本本性决定了私立医院公益心和社会责任感淡薄缺失,其在抗击新冠疫情的表现就是最好证明。
新冠肺炎疫情是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件。在这次抗疫斗争中,公立医院发挥了中流砥柱作用。驰援武汉等湖北多地的三百多支医疗队,4.2万医疗卫生人员均来自公立医院。他们听从党和国家的召唤,成为最美逆行者、抗疫功臣、国家英雄。没有公立医院做坚强后盾,很难想象此次抗疫战能取得如此成效。对此,习近平指出“这次抗击新冠肺炎疫情,公立医院承担了最紧急、最危险、最艰苦的医疗救治工作,发挥了主力军作用”(14)。从2003年非典传染疾病的预防和救治,2008年汶川大地震的救死扶伤,到新冠病毒的抗击和新冠疫苗的接种,一次又一次证明了应对重大突发公共卫生事件只有政府主导的公益性公立医院才能义无反顾、听从号令,为国为民分忧担责。
与此形成鲜明对比的是,疫情期间一些私立医院的表现令人惋叹。私立医院大多不愿承担社会责任、不愿履行医疗职责,纷纷关闭药店、停诊停药,想方设法规避风险,少数私立医院甚至哄抬药价、借疫情之机牟取暴利,饱受诟病的莆田系医院就是最好的例证;抗疫一线也少见私立医院医护人员。各地私立医院平时“欣欣向荣”,关键时刻却不能拯救民众于危难,民众对此很不满意。对比疫情面前公立医院的逆行向前与私立医院的袖手旁观,如果医疗体系改革不坚持“三个主导”,今后再有重大突发公共卫生事件,不仅无法形成集中力量办大事的优势,甚至连所需的“兵马”、“粮草”也很难在短时间内筹齐,处理与应对将极为被动。以疫情爆发早期的武汉为例,武汉市共有医院354家,其中公立医院96家,私立医院258家,私营医院占比72.9%。抗击新冠肺炎疫情早期武汉当地医护力量明显不足,不能不说与私立医院袖手旁观有很大关系。当时有限的公有医疗资源根本无法保证每个病人都能得到及时有效治疗,致使大量病人得不到及时收治,只能在家里自行隔离。这是此次疫情初期防控不力的重要原因和教训之一。
国外抗疫实践也表明,医院私有化很难应对重大疫情。如西班牙为了抗击新冠肺炎疫情,果断将私有医疗体系“国有化”,把所有私营医疗配置置于国家卫生系统的管理之下(据西班牙《国家报》和《ABC报》2020年3月16日报道)。法国总统马克龙发表电视讲话表示经过这次疫情后,将汲取现在的教训,反省民主国家暴露的缺陷,计划取回民生医疗行业的控制权,将其置于市场规则外。《纽约时报》报道,美国的医院面临着重要医疗设备的严重短缺,国家危机时刻,靠市场调节物资行不通。意大利国民医疗体系近年来的市场化和隐蔽私有化,加剧了医疗资源分配的两极分化趋势。“富人靠市场,穷人靠国家”的现象越来越普遍。然而,在不得不依赖国民医疗体系的贫困群体中,医疗需求得不到满足的现象愈发突出。疫情爆发后,意大利的病死率也是居高不下。(15)正反两方面的情况充分说明,私有化市场化的医疗体系无法有效应对重大公共卫生事件,政府必须将医疗资源作为公共战略力量掌握在手中。
(二)不能保障基本公共服务均等化和社会公平
医疗卫生资源是公民实现生命健康权的根本保障,也是公民日常生活的必需所在。医药卫生资源作为社会公共资源具有公益性,其配置具有独特性,不能盲目市场化、商业化。医疗卫生资源是用来救死扶伤治病救人的,既不能按资分配也不能按劳分配、更不能按权分配,而应按需分配,只有这样才能保证确有需要的老百姓能够及时获得医疗资源,以保障医疗卫生公共服务均等化和社会公平。医学是为了促进人类健康而设立的一门学科,无法公平分配医疗卫生服务是对医学本性的一种背离,导致与医学发展初衷异化。医院私有化市场化势必造成医疗资源分配不公、医疗费用上升。对于普通老百姓来说,医疗费用越高,可获得的医疗服务就会越少越差,势必造成生命健康权因财富多少而得不到公平保障。医院私有化市场化的严重后果是从制度设计上人为在贫富之间、城乡之间制造严重的医疗服务两极分化,低收入群体尤其是农村落后地区低收入群体被排斥在优质而高昂的医疗体系之外,甚至连普通的病也看不起,严重破坏医疗卫生社会公平。资本的本性是逐利,私人资本涉足医疗领域开办医院同投资工业、农业、商业企业一样,目的是赚钱逐利。对私立医院,政府所能做的是要求依法经营、照章纳税、履行必要的社会责任,打击非法经营和唯利是图、损害患者权益的行为,要求私人医院像公益性公立医院一样对待病患是缘木求鱼。公立医院是由政府投资主办的公益性医疗机构,设立公立医院旨在平等地为老百姓提供基本医疗卫生服务,满足人民群众基本的卫生健康需要。因此,只有医疗体系坚持“三个主导”才能从制度上保障医疗基本公共服务均等化,维护社会公平。
(三)加剧医患矛盾恶化医患关系
医患关系是社会关系的重要组成部分,医患关系和谐是社会和谐文明的重要标志,各国政府都试图营造和谐医患关系。和谐医患关系不能凭空产生,需要政府主办公益性公立医院作保障。医患双方本是命运共同体,医院和医务人员是患者健康所系、性命相托之人,患者是医院和医生所思、所忧、所急之人,救死扶伤、治病救人是医院和医生的天职,医院和医生天然是为病人而存在的,没有病人,医院和医生就失去了存在的价值。但是医生也需要养家糊口,得到基本的生活保障,需要经济收入。并且医生是高技术高风险职业,应该得到更好的生活。政府要引导群众尊重医护人员劳动,维护医护人员的合法权益,在全社会营造病人尊重医护人员、医护人员关心爱护病人的良好社会氛围。习近平在全国卫生与健康大会上强调:“要大力弘扬伟大抗疫精神,深入宣传抗疫先进事迹和时代楷模,在全社会营造尊医重卫的良好氛围。要加强对医务工作者的保护、关心、爱护,提高医务人员社会地位,加强医院安保力量和设施建设,依法严厉打击医闹和暴力伤医行为。”(16)政府要完善医患命运共同体顶层设计:一方面,要坚持公立医院主导确保医疗体系公益性,最大限度满足老百姓看得起病、吃得起药、住得起院,解除老百姓的后顾之忧。另一方面,政府既要切实保障医生获得与职业相符的经济收入和社会地位,也要加强对医生职业道德教育和从业监管,以保证医生心无旁骛地履行治病救人的职责。
如果一个国家医疗体系完全私有化、市场化、商业化,医院经营就会利润至上、赚钱第一,医院就不可能从事公益性事业,更不会把救死扶伤、治病救人摆在首位。医生就会用自己的职业去牟取更高收入,想办法从病患身上多赚钱。一旦医生把职业当作赚钱谋利手段时,他就有可能给患者过度治疗、过度用药,小病大治,出不起钱的不治,造成病人过重的负担,对医生的治疗产生怀疑、不信任和不满,造成医患利益对立、加剧医患矛盾、损害医患关系。也会引发患者和家属“我把你当救命恩人,你把我当摇钱树,不但要害我一个人的命,还害我全家”的怨恨,伤医杀医恶性事件就在所难免。医患矛盾表象背后深层次根源很大程度上在于医院赢利至上,把患者当成了“提款机”,致使患者不信任医生、医院,造成医患关系紧张。只有将医院医生从私有化市场化导致的医院赢利至上的绑架中解放出来,才能使医护人员增强职业自豪感和荣誉感,确立仁心仁术,把救死扶伤和人民健康摆在首位;才能使患者不再担心看病被宰花冤枉钱,信任医生,尊重医生,感恩医生,构建起和谐友善医患关系。2020年新冠肺炎疫情防控,医务人员为拯救病人生命舍生忘死、逆向前行,送去希望与信心;患者视医务人员为亲人朋友,送上感激感恩和温暖,双向的爱、温暖的故事,使医患关系真正成为命运共同体。实践证明,“三个主导”是建立医患命运共同体构建和谐医患关系的制度保障。
(四)催生过度医疗恶化医疗环境
虽然救死扶伤是医院和医生的天职,但公立医院和私立医院履行救死扶伤职责是有本质区别的。公立医院代表政府履行为国民健康服务职能,属于公益性事业,而非营利性组织。这就决定了医生和医院在收治病人行医看病时考虑的是治病救人,而不考虑赚钱盈利。私立医院由资本家投资首先考虑的是资本回报、赚钱赢利,通行的是利润至上原则。以药养医、治病赚钱、卖药盈利便成了私立医院的生存之道、生财之道、经营目的。这就致使中低收入劳动者看不起病、住不起院,疾病得不到及时有效治疗。在一些私立医院经常做无关检查、输液,一个轻微感冒也要开上几百甚至上千元药费,加重了病人的医疗负担,造成看病贵、看病难、治不起病的严重社会问题。另一方面,医护人员为了完成医院盈利指标和增加个人收入也难免小病大治、开大处方,过度用药、过度治疗、过度检查,对有钱患者关爱有加开贵重药,对低收入患者冷若冰霜甚至拒之门外,现实生活中医生见死不救、因钱不到位终止手术的不人道行为时有发生,严重扭曲了医护人员行医职责和医德仁心。
三、健全完善医疗体系“三个主导”的顶层设计
习近平在2016年的全国卫生与健康大会上说:“当前,医药卫生体制改革已进入深水区,到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。要着力推进基本医疗卫生制度建设,努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度五项基本医疗卫生制度建设上取得突破”(17)。建构医疗体系“三个主导”制度是一项复杂的社会系统工程,需要从国家层面完善顶层设计。我国医疗体系改革进行了长期探索,积累了丰富经验,取得了重要成就。但看病难看病贵的问题并没有得到根本解决,医疗体系的公益性没有得到有效坚持和贯彻,医院和医生行医治病与经济利益挂钩的问题还不同程度地存在,老百姓对医疗服务不公和看不起病的意见还很大。建构“三个主导”医疗体系要坚持以服务人民健康为中心,千方百计满足人民群众对医疗卫生事业的需要,千方百计提高国家服务人民群众医疗卫生健康需要的水平,切实保障广大人民群众的生命健康权,让普通老百姓能吃得起药、看得起病,解决好看病难、看病贵问题,确保医院回归和坚守“救死扶伤、治病救人”的本质属性。
(一)医疗卫生事业要坚持和坚守公共性公益性的正确定位
习近平强调:“无论社会发展到什么程度,我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上,不能走全盘市场化、商业化的路子”(18)。医疗卫生事业具有特殊性,事关老百姓的身体素质和健康,直接影响健康中国建设。如果老百姓的身体健康得不到有效保障和守护,不仅影响个人和家庭的生活与工作,而且影响整个民族和国家的竞争力。因此,作为为人民服务的政府无论什么时候都要把守护和提升国民身体素质摆在重要位置,充分履行服务人民群众身体健康的政府职责。一方面,政府要做到尽心尽力,不能忽视和懈怠。另一方面,要实事求是,量力而行,不可空许诺,失信于民。
医疗卫生改革要始终坚持政府主导、公共性公益性正确定位,不能允许医疗卫生行业完全私有化、市场化、产业化,背离公共性公益性而变成赚钱盈利行业。坚持医疗卫生事业为人民健康服务方向,将基本医疗公益属性的定位贯彻于医疗改革的全领域、全过程,细化落实到医疗服务工作体系、要素保障、政策引领、考核管理等方方面面,必须作为医疗卫生事业改革不可逾越的红线底线,各级党委政府要像守住18万亿亩农田一样,坚持和守好医疗卫生事业公共性公益性这一红线底线。
(二)医疗卫生领域要毫不动摇地坚持“公有制为主体”的基本经济制度
“公有制为主体”作为基本经济制度的核心内容,各行各业都要毫不动摇地坚持和贯彻。医疗卫生事业作为与人民健康息息相关、与国家民族前途紧密联系的特殊领域也必须毫不动摇地坚持和贯彻“公有制主体地位”的基本经济制度。这既是坚持医疗卫生事业社会主义性质和为人民健康服务方向的制度保障,更是医疗卫生事业坚守公共性公益性的制度保障。公立医院是维护国家安全的战略性基础设施,医疗卫生行业必须坚持“公有制主体地位”,发挥公立医院的主导作用,而不能削弱和压缩它的发展,要发挥它在医疗卫生服务体系当中的领头和骨干作用。在我国社会主义初级阶段,“社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构”(19),即允许社会资本、私人资本投资创办医院,但私立医院或民营医院只能作为医疗卫生事业的补充,而不能让其野蛮生长、喧宾夺主、削弱公立医院主体地位,并且要依法加强监管,督促它们依法执业、诚信经营、保护病患、规范医疗;引导它们承担社会责任,服务健康中国战略,治病救人,以病人为中心,关爱职工,不能让资本任性,把医院变成利润至上的赚钱机器。
(三)“三个主导”医疗体系要制度化常态化全覆盖
在医疗卫生领域坚持“政府主导、公益性主导、公立医院主导”,既是医疗卫生领域坚持社会主义制度的要求,也是共产党全心全意为人民服务宗旨在医疗卫生领域的集中体现,更是医疗卫生事业本身公共性公益性的内在要求。医疗卫生事业改革要以“三个主导”为方向,完善“三个主导”顶层设计。一要把“三个主导”制度化、常态化、法治化,“各地要把推动公立医院高质量发展作为深化医药卫生体制改革的重点任务”(20),要“全面落实基本医疗卫生与健康促进法等法律法规,为提升医院治理能力和水平提供法治保障”(21),使“三个主导”成为医疗卫生事业发展的“四梁八柱”。二要将“三个主导”全覆盖,既要城乡覆盖,又要覆盖医疗卫生各个领域各个方面。通过“三个主导”推进医疗卫生公共服务的公平和协调,让城乡居民都能平等享受国家医疗卫生服务。要重点加快农村地区医疗卫生机构建设,补齐农村医疗卫生薄弱短板,使广大农村居民像城镇居民一样享受良好的医疗条件和公共卫生服务。
(四)深化医疗体系改革要立足于做大做强做优公立医院
公立医院是我国医疗卫生事业的坚强柱石,是建设健康中国的主力军,担负着服务人民健康的神圣职责,是人民群众健康的看护者。深化医疗体系改革要立足于做大做强做优公立医院。
第一,政府财政要全额保障公立医院行政支出和医疗费用支出。政府要根据人民群众对医疗卫生事业的需要和经济发展实力逐年增加对医疗卫生事业的投入,做大做强做优公立医院。“各级人民政府应当切实履行发展医疗卫生与健康事业的职责,建立与经济社会发展、财政状况和健康指标相适应的医疗卫生与健康事业投入机制,将医疗卫生与健康促进经费纳入本级政府预算,按照规定主要用于保障基本医疗服务、公共卫生服务、基本医疗保障和政府举办的医疗卫生机构建设和运行发展。”(22)要根据医疗卫生事业发展和方便群众就医看病需要扩大公立医院数量规模,提高建设标准,优化网络布局,促进医疗资源均衡化,切实解决医疗资源分布不均衡问题。
第二,优化公立医院布点和结构。要推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局,健全分级诊疗制度,加快推进城市医疗集团和县域医共体网格化布局建设,深化县域综合医改。习近平明确指出,“要加大公立医疗卫生机构建设力度,推进县域医共体建设,改善基层基础设施条件,落实乡村医生待遇,提高基层防病治病和健康管理能力”(23)。各地应根据财力逐步加大医疗服务财政支出,健全完善县中心医院,乡镇、街道卫生院,社区卫生所。推进中西医结合的公立医院结构优化,大力支持和扶植中医中药公立医院发展,充分发掘中医中药治病救人、服务人民群众健康的作用。优化全科医院和专科医院布点,提高医院专业医疗水平。
第三,提高公立医院医疗技术水平和管理服务水平。2021年全国医疗管理工作会议上,国家卫生健康委员会主任马晓伟指出,“公立医院必须实现技术创新、管理革新、服务更新才能满足新需求”。“公立医院走向高质量发展的道路,核心是实现三个转变、三个提高。第一个转变,从发展方式上走向内涵建设为主,提高质量。第二个转变,从发展的内涵上、管理上走向内涵式的、集约性的、高效的管理,主要是通过信息化的手段来提高效率。第三个转变,从资源配置方面逐渐转向人力资源发展来提高人的积极性,提高广大医务人员的待遇。”(24)医疗体系改革一要加大医药卫生人才培养,把最优秀的医药卫生人才输送到公立医院。尤其要确保乡镇、街道社区医院或卫生院有一定数量的国家正规高等医学院校培养的全科医生。各级政府要努力提高医护人员福利待遇,为公立医院医务人员晋升职称、进修、培训、实习创造条件,以帮助医务人员提高专业能力和技术水平。全社会要营造尊重善待医护人员的社会风尚,“改善医务人员工作环境和条件,减轻工作负荷,落实学习、工作、休息和带薪休假制度,维护医务人员合法权益”(25),提升医护人员的社会地位和职业光荣感、幸福感、获得感。加强医疗队伍思想政治建设,弘扬白衣天使的职业精神,树立医德医道,提升服务能力和水平。要完善公立医院薪酬制度,确保医务人员收入与其工作付出和承担风险相一致,以提高医务人员积极性。二要提高公立医院现代化管理水平。做大做强做优公立医院必须提高医院的现代化管理水平,既要建设一支思想好、素质高、业务精的优秀管理队伍,又要“建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度”(26)。通过提高现代化管理水平优化医疗资源配置、调动医务人员工作积极性和构建和谐医患关系。三要合理设置公立医院医护人员编制。做大做强做优公立医院要以稳定的医护人员编制作保障。公立医院是重要的公益性国有资产,履行公益性职责,医护人员是国家维护人民生命财安全和身体健康的保障,如同军队是国家安全保障一样重要。公立医院编制是稳定和吸引医务人员、保障公立医院稳定发展的关键要素,是国家满足人民医疗卫生服务需求的重要制度保证。公立医院编制不但不能弱化取消,而是需要强化固化。
（本文原载《政治经济学研究》2022年第1期，授权江南app网址 发布）
参考文献：
[1]邵彦敏、丁宁:《社会主义公有制占主体是实现共享发展的根本制度保障》,《当代经济研究》2019年第7期。
[2]杨燕绥、刘懿:《全民医疗保障与社会治理:新中国成立70年的探索》,《行政管理改革》2019年第8期。
[3]周新城:《毫不动摇地坚持中国特色社会主义基本经济制度》,《政治经济学研究》2020年第1期。
[4]杨承训:《公有制实现形式的实践和理论创新》,《马克思主义研究》2021年第2期。
[5]费太安:《健康中国 百年求索——党领导下的我国医疗卫生事业发展历程及经验》,《管理世界》2021年第11期。
注释：
(1)习近平:《把保障人民健康放在优先发展的战略位置着力构建优质均衡的基本公共教育服务体系》,《人民日报》2021年3月7日。
(2)习近平:《把人民健康放在优先发展战略地位努力全方位全周期保障人民健康》,《人民日报》2016年8月21日。
(3)《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年6月4日。
(4)钟南山:《公立医院姓“公”是医疗改革的关键》,《世界社会主义研究》2017年第4期。
(5)刘志军、王敏:《医疗卫生体系公益性与商业性的处理难题及其破解》,《云南社会科学》2019年第1期。
(6)李玲、江宇:《关于公立医院改革的几个问题》,《国家行政学院学报》2010年第4期。
(7)《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》,《人民日报》2020年11月4日。
(8)《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》,《人民日报》2021年3月7日。
(9)习近平:《“大思政课”我们要善用之(微镜头·习近平总书记两会“下团组”·两会现场观察)》,《人民日报》2021年3月7日。
(10)习近平:《把保障人民健康放在优先发展的战略位置着力构建优质均衡的基本公共教育服务体系》,《人民日报》2021年3月7日。
(11)何自力、岳欣:《新时代我国经济治理体系的健全与完善》,《当代经济研究》2020年第10期。
(12(1)程恩富、张福军:《要注重研究社会主义基本经济制度》,《上海经济研究》2020年第1期。
(13)《对十三届全国人大三次会议第5272号建议的答复》,http://www.nhc.gov.cn/wjw/jiany/202102/6374250dd9b04205822b8a1d82a26394.shtml.2020年8月31日。
(14)习近平:《把保障人民健康放在优先发展的战略位置着力构建优质均衡的基本公共教育服务体系》,《人民日报》2021年3月7日。
(15)李凯旋:《意大利国民医疗体系的改革解析---以市场化、私有化、地区化和财政紧缩为主线》,《世界社会主义研究》2020年第7期。
(16)习近平:《把保障人民健康放在优先发展的战略位置着力构建优质均衡的基本公共教育服务体系》,《人民日报》2021年3月7日。
(17)习近平:《把人民健康放在优先发展战略地位努力全方位全周期保障人民健康》,《人民日报》2016年8月21日。
(18)习近平:《十二、带领人民创造更加幸福美好生活(习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要(13)》,《人民日报》2019年8月7日。
(19)《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》,《人民日报》2021年3月7日。
(20)《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年6月4日。
(21)《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年6月4日。
(22)《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》,《人民日报》2021年3月7日。
(23)习近平:《把保障人民健康放在优先发展的战略位置着力构建优质均衡的基本公共教育服务体系》,《人民日报》2021年3月7日。
(24)《公立医院高质量发展核心是实现三个转变、三个提高》,http://www.scio.gov.cn/32344/32345/42294/43338/zy43342/Document/1684528/1684528.htm.2020年7月28日。
(25)《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年06月04日。
(26)《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》,《人民日报》2021年3月7日。
