摘要：本文利用2009~2015年全国公立医院财务报表数据，通过新农合与城居保合并发生的时间先后，来识别保险合并对医疗费用的影响。两保合一时，新农合与城居保的基金池合并，医保经办机构统一并成为地级市层面的单一管理者。本文发现两保合一使医保买方市场势力增强，赫芬达尔指数上升，进而医院收入下降3.6%，次均医疗费用下降2.9%，总诊疗量无显著变化，医院收入下降主要是次均药品费用下降带来的。若改革前地级市的赫芬达尔指数越小，则其买方市场势力增幅越大，控费效应越明显。而且对于市场份额更大的医院，两保合一的控费效应更小，这代表医保与医院的相对市场势力共同影响医疗费用。但本文也发现控费效果是短期的，而且病人自付费用占比提高，说明医院诱导了自费费用。

一、本文研究背景与意义

随着居民收入的增长、老龄化与慢病化的加剧，我国医疗费用长期维持着两位数的增长率。2019年全国卫生总费用达到了6.5万亿元，当年增长率为11.3%，全国基本医保基金总支出也突破了2万亿元，当年增长率为13.4%。在提高医疗保障水平的同时，控制医疗费用合理增长，是深化我国医疗保障制度的重要目标之一。

医疗费用的决定性因素之一是医疗保障制度的组织结构。一个区域的医疗保障制度可以由唯一的医疗保险构成，也可以由多个主要的医疗保险构成，但不同的制度选择会带来不同的医疗费用水平和服务提供量。国际上，是否应当实施“单一支付者制度”是卫生政策的争论焦点之一。顾名思义，单一支付者制度（Single Payer System）一般指的是区域内仅有一个组织（通常是政府）进行医保筹资，将全人群的健康风险整合在一个风险池中，并且向区域全人群提供或购买医疗服务。理论上，单一支付者可以利用垄断买方地位与服务提供者谈判，确定较低的总额预算与统一费率，同时通过全国统一的成本收益评价体系限制浪费性的药品与低效新技术的准入。此时，单一支付者可以给全民提供较高水平的医疗服务，同时将医疗费用控制在合理的水平。

但在现实中，不同社会医疗保险有着不同的覆盖人群，其待遇、筹资与支付都有着较大的差异。将社会医疗保险进行合并是否能降低医疗费用并不显然，也未有研究进行严谨的识别。单一支付者理论缺少实证支持，有必要对此进行实证上的检验。而新农合与城居保的合并给我们提供了较好的识别机会。

新农合和城居保是中国两大社会医疗保险，分别由卫生部门和人社部门主管。新农合覆盖农村居民，城职保覆盖无正式工作的城镇居民。为缩小城乡居民福利差距，促进城乡一体化，各地政府开始合并新农合和城居保。截至2019年，全国基本完成了合并。一方面，保险合并的直接效应是使得农村居民的医疗保障水平有较大的提升，农村与城镇居民医疗保障服务均等化。另一方面，保险合并也形成了地市级层面的医疗服务垄断买方，有着统一的基金池和统一的主管部门。从需方看，医疗需求将提高、医疗费用将上升。但从供给方看，医保经办部门将成为医保单一管理者，对医疗机构有着更强的监管与议价能力，可能降低医疗费用。两保合一对医疗费用产生了正反两方面的效应，有必要进行实证评估。

二、主要内容

为了探究保险合并对医疗费用的影响，本文利用2009~2015年的全国综合性公立医院财务数据，研究自发实施两保合一的地级市的医院收入变化。为缓解内生性问题，本文利用各地两保合一政策实施的先后来构造双重倍差（第一重差异是政策实施年份，第二重差异是政策实施城市）。文章也控制了医院、年份固定效应，以及可能影响政策实施先后顺序的城市层面因素。本文控制了县级医院取消药品加成政策与公立医院改革国家联系试点城市政策，以此排除本文所识别效应是源自于其他医改政策的可能性。

但得到稳健可信的识别结果只是第一步。需要确定两保合一的具体作用机制，才能提出正确的政策建议。从需方看，两保合并后农村居民医疗需求将上升。从供给方看，两保合一整合了医保经办机构，改变医保协议管理与行政管理行为，进而改变医疗费用。我们使用假设检验，并构造医保议价能力的代理指标来进行机制分析。具体来说，本文将两保合一的效果分成三类：农村居民需求上升效应，医保议价控费与部门差异控费。医保议价控费代表医保合并后医保基金规模上升、信息系统统一带来的垄断议价优势。而部门差异控费则代表医保合并后，医保管理者由卫生部门转化为人社部门，这种部门转换带来的控费效果。我们发现部门差异控费不会超过农村居民需求上升效应，本文识别出的控费效果全部来自于医保议价控费。

三、主要结论与政策建议

我们的发现有如下4点：首先，我们发现医保合并降低了医疗支出，公立医院收入下降3.6%，次均医疗支出下降2.9%，这主要是次均药品支出下降所致。其次，我们计算了地市级层面医疗保险赫芬达尔指数（HHI）， 作为市场集中度的代理指标。我们发现合并显着增加了赫芬达尔指数，但由于较高的自付费用比例，HHI在2015年仍处于较低水平。第三，在机制分析中，本文发现控费效应主要来自于医保议价能力的增强，而非来自于行政部门管理模式的差异。第四，我们发现控费效应没有持续，同时医院诱导患者使用了更多自费项目。

在政策建议部分，我们在实证上证明了单一支付者制度能有效的控制医疗费用，这在一定程度上说明了居民医疗保险与职工医疗保险整合的理论可能性。该发现对其他发展中国家选择单一支付者/多支付者的医疗保障制度有着重要的启示。我们还认为应当提高报销水平，以避免医院在医保收入与自费收入之间进行成本转移，增加患者负担。最后，我们认医疗保障部门应当积极地发挥战略性购买作用，以应对医院市场集中度的提升。

四、边际贡献与未来拓展

本文主要做了以下三方面贡献：第一，之前对单一支付者制度的研究均为理论与案例分析，而非严谨的实证。本文利用中国各地医保整合时间的不同，识别社会医疗保险合并对医疗费用的影响，讨论了费用控制的机制，弥补单一支付者文献在实证上的不足。第二，由于目前中国有大量自费患者，并且绝大部分地区的医保统筹层次最高只到地级市层面，所以度量各地级市的医保买方垄断势力非常重要，但国内缺乏相应的实证研究。本文借鉴美国医保集中度的衡量方法，第一次度量了中国地级市层面医保集中度，讨论了医保集中度与医疗费用的关系。第三，从数据与方法的角度出发，本文利用全国公立医院财务数据，构建城市、时间层面的双重差分法来识别两保合并对医生行为的影响，能较好地弥补数据局限、缓解以往文献中的内生性问题。

就未来研究而言，国家医保局如何发挥战略性购买能力是需要深入讨论的话题。在全国层面，国家医保局推动了常态化的药品耗材带量采购与医保药品谈判。需要系统性的总结相关经验并优化政策设计。更进一步，各地医保还需要通过支付方式改革、服务价格调整等行为控制本地医院的过度诊疗行为，各地医保与本地医院的议价行为也将成为重要的研究议题。此外，在其他补充保险不断发展的情况下，还需要对医疗保险的市场结构进行更多的研究。

五、写作、投稿、修改的过程和心得体会

本文写作始于2018年，经两年的完善后于2020年2月投稿给《管理世界》期刊。从投稿到发表经历了五轮外审，四轮回复。在这个过程中，文章经历了反复的修改和打磨，收到了三位匿名审稿专家诸多宝贵的意见，这些意见对于文章质量的提升有莫大的帮助。本文的顺利发表也离不开《管理世界》编辑部老师极其高效和细致的工作，我们在此对《管理世界》编辑部的老师以及匿名评审专家表达由衷的感谢！

作者：

赖毅（北京大学国家发展研究院）

李玲（北京大学国家发展研究院）

陈秋霖（中国社科院当代中国研究所、中国社科院大学应用经济学院）

文章刊发：《管理世界》2022年第7期