导读：2020年以来的新冠肺炎疫情，凸显了公共卫生医疗体系的重要性。面对风险，人们过去对医疗体制改革的诸多争议，也逐渐发生改变。其中有一点变得更加确定：坚持并优化医疗卫生事业的公立属性，正成为越来越多人的共识。

本文指出，目前医疗改革容易忽视的核心点是医务人员的薪酬待遇提升问题。虽然我们建立起了医疗保险、基本药物制度，但真正决定医疗费用的是医生。医院的制度，则决定了医生是要努力创收、多开药、多做检查，还是要以最小成本来维护患者健康。上个世纪80年代以来建立的医院创收机制，让医院治病救人的神圣事业变成了餐饮业，基层医院门可罗雀，而大医院人满为患；医疗信息的不对称，使患者盲目追求更好的医疗服务，从而推高了医药价格。2009年至2016年新医改期间，政府投入了4万亿。但由于医院的逐利性没变，由于缺少支撑医生“天使翅膀”的制度安排，这4万亿投入最终变成大量不该吃的药、不该做的检查，反而引发百姓不满。对此，作者认为，未来医改的核心问题，就是把过去的创收制度变成公益性的制度，提高医务人员的工资待遇，同时对他们进行更严格的监督，让医术高明、医德高明的医生受益，才能推动中国医疗事业更好地发展。

本文原载《第一健康报道》，是北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲在2016年3月7日“拥抱变化——新政策下移动医疗如何发展”媒体见面会上的演讲，原题为《医改四万亿钱都去哪儿了》。文章仅代表作者观点，供诸君思考。

医改四万亿钱都去哪儿了

我要讲的是“医疗信息化需要顶层设计”。这不是我发明的词，是我从国外舶来的，英文叫top design，我翻译成“顶层设计”。

信息化一定要有顶层设计，为什么要有顶层设计？信息要“化”起来，要互联互通，必须要有一个设计，才能流起来、化起来，我觉得今天中国信息化的步伐是比较大的，但是在医疗领域，全部都是信息的孤岛，一个医院内部信息都不能联通，比如挂号的、药的、医生的（信息）都不能联通。

下面我分享一下我个人对信息化的感慨；然后谈谈我们国家的医改，一言难尽。

医院到今天还在创收，这个机制要改

为什么我们中国要搞医改？原因在八十年代中期。

1949年建国的时候，医疗是福利事业，最开始没有，在50、60年代吃不饱饭的时候，全国建了人民医院、妇幼保健院等等公立医院，都是政府包办的。过去医生为什么不开大药方、大检查？没必要，他拿着国家给他的工资，是国家干部的待遇。

但是到了八十年代以后，我们国家财政比较吃紧，特殊时候采用特殊政策，医院要创收，学校也要创收，你们在座的有可能小学时候交过学费，都是八十年代中期开始的。

那时候，国家养不起这么多机构，连军队都要经商创收了，那是特殊时期的政策。但是军队现在不允许经商，学校基础教育国家也都养起来，不允许老师创收了。但是我们医疗、医院到今天还在创收，所以2009年的医改要改医院的创收机制，来的病人他都当成创收工具，这个机制要改。

但是这些年很遗憾，医改好像都是围绕着公立医院在改，而且到现在改革还在试点，虽然我们还建了保险、基本药物制度。刚刚李总理的报告也提到，今年大病医疗保险要全国推广。

但核心点就是，我们一切医疗费用发生在医院里面，决定医疗费用的主导者是医生的那支笔，包括你要不要吃药、吃什么药，做什么检查，要不要动手术。那医生那支笔怎么来决定？决定于你给他什么样的制度，你是让他创收，多开药就多收入，还是让他考虑怎么用最小的成本，维护老百姓、维护患者的健康？

所以很遗憾，我们改到今天，这种创收制度还没有改，还投入了大量医保的钱。大家去医院都有一个感受：看病越来越贵。医院要创收，所以医疗费用大幅度上升。

举个例子，过去北京一个普通门诊大概一百块钱就可以搞定了，包括挂号、检查、吃药。但是现在北京一个普通门诊的费用已经上升到五百块了。也就是说，我们有了医保，医保给你报50%，你自己还是要花250块，你的费用还是比原来高。所以这个就是为什么老百姓抱怨非常大，因为他的获得感不强。

治病救人是很神圣的事业，但我们把它变成了餐饮业

还有大家都知道，最近李斌主任都表扬“东北姑娘一声吼”，相关部门也在解决黄牛的问题，就是挂号问题。实事求是地说，光靠目前行政的方法是很难解决这个问题的。

我们现在大医院为什么人满为患？就是我们整体对看病就医的定位不对，医疗信息完全不对称。治病救人是很神圣的事业，但我们把它变成了餐饮业。我只要去排队，只要付钱，就能得到。所以，基层其实是门可罗雀的，基层绝对没有黄牛，但是大医院人满为患。

大家都觉得，我小病大病都要往大医院跑，我要得到最好的服务，我要点那个最好的医生，一定要那个专家。其实这些是我们对医疗卫生这个特殊的服务、特殊的产品认识不足。

我们也有专家学者，包括官员提出，说把挂号费涨起来，其实我们挂号费涨得非常快。大家知道1978年的时候挂号费是多少钱吗？5分钱。后来涨到5毛钱、1块钱、5块钱，现在“东北姑娘一声吼”的那个已经是300块了。

300块实事求是地说，已经快高于美国一个普通门诊的费用了，美国一个普通门诊就是50美元，但是你要把我们的人均收入和美国比，它还能炒到4000多，我估计涨到5000多能炒到50000多。病人是趋高的，命是无价的，什么价都会要。所以全世界所有的国家没有说用挂号费、用价格机制指导病人就诊的。

所有的国家都叫强制转诊，也就是说，你看病第一步一定是找普通医生和基层或者叫家庭医生，然后他解决不了的，你是需要转诊证明才能找上一级的医生，或者找专科医生。去协和、去301不是说我砸钱、排队就能得到的，是应该按需来配置，就是你确实需要去协和你才去。

我们目前对这个其实认识还是相当不足的，因为我们整个体制都是一个逐利的体制，所以大家都在想价格机制，其实解决不了。

你越用价格机制，可能越会吸引更多的人一定跑到大医院去，因为他越来越觉得便宜没好货，我都病了，还省那两个钱？尤其是对父母，东北姑娘不就是给她母亲看病嘛，孝心在那儿。越贵越好，我一定要去最好的医院找最好的医生，花最多的钱，我能做的都做了，万一还出什么意外，那我也心安了，我尽力了，一定会引导老百姓走上这条路，这也就是为什么大医院越来越紧，人越来越多，费用也越来越高。

4万亿到哪儿去了？变成了药、变成了检查

医改改到今天确实是很尴尬，政府这些年真的很努力，每年对医疗卫生的投入都是两位数的增长，给大家看一个大的数字：1978年，中国各级政府医疗费用投入一百亿；2003年，各级政府对医疗卫生投入是八百亿；去年，政府的投入一年就是一万亿。从新医改到2016年期间，政府已经投入四万亿。

但是可能大家要问，钱到哪儿去了？变成了药、变成了检查。因为我们的医院没改。医保建了，大量的钱投进去了，但是医院、医生创收的机制没改的话，大量的钱其实是无效的支出，就是我们吃了太多不该吃的药、做了太多不该做的检查，这就是老百姓的不满。我都知道我没有太大的问题，怎么要做这么多检查？什么检查都有。

我看到一个笑话，90岁的人去看病，给他抽血，所有的检查都做，连艾滋病都做，有心无力，还做艾滋病的检查？实际上医院的发展进入一个歧途，它变成：病人很多，就得买更多的仪器设备、盖更多的楼来应付这些病人。楼盖得越大，设备仪器越好，招的医生越多，成本越高，所以要更加创收，就是这个机制在滚动。

我们缺乏支撑医生“天使翅膀”的制度安排

所以我觉得，真正解决老百姓看病的问题，必须要政府痛下决心，改变这个机制，公立医院要真正“公立”起来，不要让公立医院成为逐利创收的机构，而且也应该让我们的医生体面起来。待遇上、收入上、社会地位上，要让他们体面起来，因为医生古往今来，都是一个受人尊重的职业，医者父母心。

但是我们的医生为什么现在整个社会对他们认同感比较低，各种杀医、伤医的事情频繁发生？我觉得其实我们是缺乏了支撑医生“天使翅膀”的制度安排。我们现在制度上是逼着他就得创收，甚至现在我们也知道，倒号的应该是医生和号贩子勾结的，因为他的收入可能还没倒号的钱多，斯文扫地。

其实国家投入的总医疗费用已经有四万亿，我们全国的医务工作者七百万左右，那是所有的人。如果把护士、行政人员刨掉，真正的医生其实就是在两百万到三百万这样一个数量级。大家可以算一算，四万亿的投入怎么不能好好地把两百多万医生养起来？给他们高工资，当然也对他们严格监管。

从严格监管的角度，我觉得现在信息手段其实可以起非常好的作用，能够让医生更好、更便捷地处理医疗信息，同时也是对医生管理的有效手段。因为现在的考核都是过去所谓的泰勒法则，就是像蓝领、车间流水线一样计件，做一件给你一定回报。

但是医生这个职业是知识创造型的，他一天就看几个病人，如果按计件、按传统的方法考核医生，可能都会扭曲他的行为，他就看最简单的病。现在考核医生创收多少，他就大药方、大检查、大手术都来了。你要考核他看多少病人，他可能就会挑肥拣瘦。

但是事实上，我们现在有信息化手段之后，其实可以对医生做一个全面的、长期的、全方位的考核，真正用综合指标来考核医生。就是让医术高明、医德高明的医生能得到好处，能够不断发展。

而不是像我们现在逆向淘汰，可能心越狠，活得越好。反而是技术比较好、有良知的医生很憋屈，这其实就是我们现在整个制度设计和手段都不匹配造成的结果。其实我觉得这方面国外已经做得很好了，国内也有做得很好的，未来特别是你们搞信息的人，可以用信息化改变这些。

三明当地的高考状元，都报医学院了

所以总结一下，我觉得下一步的医改，在今年刚刚召开的“两会”期间，总理的报告也讲了，“三医联动”，医疗、医保和医药要联动，但是可能更进一步的还不仅仅是联动的问题，这三个其实要形成合力。

这恰恰就是前一段时间，国家也在大力推行的“三明经验”。福建省三明市的医疗卫生改革，在一个地级市12个县22家公立医院，真正把过去让医生靠药、靠检查创收的机制破了，建立了新的机制，让公立医院回归公立性，医生回归到治病救人的本质，让药品也回归到治病的本质，药品不能变成商品、变成创收的手段，所以三明应该是做得非常不错的。

当然他们的改革也是逼出来的，他们改革之前，医保已经亏损3.5亿，改了三年以后，现在累计结余快3个亿了。三明改革红利从哪里来？就是制度变革，把过去创收的制度变成公益性的制度。这个过程中，过去大量的浪费就减少了，红利就出来了。

举个例子，三明改革第一年，药费从过去14亿变成不到7个亿，省下来7个亿的药费是不该吃的药，我们现在大量的药叫安全、无效、利润高，把这些去掉，无论是老百姓的费用还是政府医保的钱都省下了。

所以它就形成了一个多方共赢的局面，政府并没有多掏钱，还得了民心；医生待遇大幅提高，三明一个县委书记年收入5万，而一个医生的收入是20万、15万、10万和5万这些等级，所以医生待遇在当地是非常体面的。

我去年夏天又去了一趟三明，我感觉三明的改革基本上站住脚了。我去的时候，正好是高考报志愿的时候，三明当地的高考状元都报医学院了，因为多好啊，有技术，工资又那么高。

医生这个职业为什么古今中外都是大家希望从事的，因为这个技术是你的，越好越值钱。所以这个职业已经引起社会特别是年轻人的追捧，新生力量愿意进入这个领域。我觉得这就是医改成功的标志。

所以回到总理讲的要“三医联动”，以“三明模式”来说，其实是“三医合一”的。真的形成一个有效的管理体制就需要医保、医疗和医药合起来，然后最核心的就是三明做的，医务人员的待遇问题要解决。

所以这次“两会”又提出要解决医务人员的薪酬待遇问题，希望国家大步伐地、真正解决这个问题，这是核心点。同时还有信息化的手段，就是医疗信息化。国家在“十三五”期间，把信息化作为一个重大战略，而在整个国家信息战略里面，医疗的信息化是非常重要的一个方面，所以在这一方面空间也是非常大的。

总之，我们国家已经提出“健康中国”这个新的国家战略。领导人提出“中国梦”，我觉得具体描述中国梦，可能就是将来的中国人，人人活得比美国人长，中国梦是不是就实现了？

实现这一点不难，给大家举个例子，1949年的时候，我们国家人均寿命35岁；1978年达到68岁；现在大概在75岁左右。“十三五”提出我们还得长一岁，我们再努力两三年，就可以超过美国，美国现在人均寿命不到77岁，中国北上广早就是80多岁了。

所以具体在健康领域，我们的空间非常大，而要支撑“健康中国”，信息化、信息技术是强有力的武器。也希望大家一起努力，共同实现用“健康梦”来撑起“中国梦”。谢谢大家！