摘要：医生与病人之间所存在的严重信息不对称性，且基本不可能通过技术手段解决，一旦生病，决定权就掌握在医生手中。一般人看病喜欢到医院找熟人，原因不仅是希望医生提供高品质的服务，而且是希望医生提供符合患者需求的服务。这就是说，医生的“良心”不仅在于医术高明，而且在于能够站在患者角度考虑问题。现代医疗服务大幅度提高了技术水平，但是却弱化了医疗的伦理功能。而医疗体制市场化、私有化改革，让医院变成纯粹的市场营利主体，也会让医疗伦理进一步丧失，关涉生命延续的医疗体系已经不能按照利润最大化逻辑去改革了。
不久前，魏则西事件引发社会大众对医疗问题的关注。舆论普遍对准“莆田系”的无良及其背后的医院民营化问题。医生与病人之间所存在的严重信息不对称性，基本不可能通过技术手段解决，或可以说，一旦生病，决定权就基本掌握在医生手中。一些无良医院抓住这一点，让本来已经丧失继续治疗意义的患者进行无谓治疗。魏则西事件除了牵动公众对我国医疗体制改革的关注之外，还牵扯出一个医疗方面的伦理命题，即如何对待疾病，尤其是如何对待生命存续。这不单是病人及其家庭亲人的个体选择问题，而且与整个医疗体制息息相关。由魏则西事件引发的反思，应不止于技术层面上的医疗制度及其监管问题，而应当深入到医疗作为保障健康、延续生命的手段所应具有的伦理意义层面。建立与符合民众需求、适应当前中国发展阶段的医疗健康体系，是关涉生命价值和社会公平的重要问题。笔者姑且将其放在农村的语境中讨论。
一、生死时刻的医疗抉择
实际上，在进入涉事的北京某医院接受肿瘤生物免疫治疗方法(国家卫生和计划生育委员会暂未批准该方法临床应用)治疗之前，魏则西家人已经带着他到北京、上海、广州等各地肿瘤医院求医问诊。魏则西罹患的“滑膜肉瘤”是一种少见的恶性肿瘤，一些正规医院的医生告知治愈希望不大。可以想象，魏则西的父母在忍受孩子病痛打击之后，还面临艰难选择——是接受事实而放弃治疗，还是倾家荡产继续治疗。类似的事情在很多人身边都发生过。几年前，我的一位邻居，也是一个二十多岁的青年人，在其举办婚礼前几天发生车祸，送进武汉最有名的同济医院的重症监护室，经过几天抢救治疗，依然处于深度昏迷状态。医生告知有三种可能，一是经过治疗会逐步苏醒，二是变成植物人，三是死亡，至于哪种可能性大一些，同济医院的专家也拿不准。其家人那时也面临艰难的抉择。重症监护室的费用每天接近两万元，就算最终有可能苏醒，也无法得知还需要抢救多久，而且还有可能出现第二三种结果。与魏则西的父母一样，我的邻居家人不忍心看着活生生的一个人就这样没有了，几番踌躇之后决心继续抢救。幸运的是这个年轻人最后醒过来，同济医院的医生事后也称“奇迹”。遗憾的是他们在前后花费二十多万元——几乎耗完这个普通农村家庭全部积蓄之后，这个年轻人依然留下一些后遗症，智力不如从前，一辈子要在家人的监护下生活。
类此的案例，在农村时常发生，通常属于癌症一类的。由于农村人没有定期体检的能力，一般发现癌症都是中晚期。农村人将癌症视作“绝症”，接近死亡。一旦罹患癌症，其家庭就面临着治疗还是放弃治疗的抉择。在大多数农村人看来，得了“绝症”终究是要死亡，然而这又与正常死亡或者意外事故死亡不同，患病死亡要经历一个过程，若是尽力治疗则可能会延迟一段生命，但是治疗费用高昂，且最终依然是死亡。如此就让人十分艰难，是倾家荡产换取几个月或是几年生命，还是眼睁睁地看着亲人死去。治疗就变成在家庭财产与亲人生命的之间的权衡。
或许会说，生命是无价的，不能被金钱衡量。事实却是，一个家庭的财产是有限的，尤其是农村家庭，一家人必须要辛苦务农打工挣钱攒钱建房子、娶媳妇、抚育下一代等。家庭财产不仅是物质上的，而且涉及家庭内部的资源配置，如何配置资源本身是个伦理问题。是将钱花在那些终究要走向死亡的“绝症”患者身上，还是将钱省下来配置给其他人、花在家庭生活的延续上，一定要有个伦理标准，才好让人作出选择。家庭是一个同居共财的生活共同体，齐心合力是家庭生活的根本，家庭生活的目的是让每个成员获得生存和发展。在中国的语境中，家庭具有超越个体的实体价值，家庭延续本身构成每个成员奋斗的动力。基于这种延绵不绝的家庭观，在家庭资源安排上，农民通常更注重下一代，恩往下流，对年轻人的重视胜过老年人，原因是只有下一代得到发展才能保障家庭延续。当遭遇灾难时，农民一般会选择顾小而不顾老。在农村调查中，我们经常会看到一个家庭内出现老人与小孩同时发生大病，通常的做法是不为老人看病，将钱省下来花在小孩身上。当事人和旁观者都接受这样事实，家庭是一个整体，个体的价值要在放在整个家庭的存续中定位。这种整体性的家庭伦理为农民遭遇重大疾病时的医疗选择提供标准，有了伦理基础，在家庭财产与亲人生命之间做权衡，就不显得那么荒谬。
二、技术变化带来的伦理冲击
社会学的研究表明，医疗技术变化会改变社会关于疾病的概念，引发关于“病人”的认知观念和社会制度方面的变化。尽管不必过度放大现代医疗技术的“制造病人”意义，但是不可否认医疗技术变化对农民生活会造成影响。这方面最显著的是，近年来随着城乡交通条件改善、农民经济能力提升以及乡村医疗体制改变，很多之前不被发现的疾病被发现，很多之前在乡村治疗的病人到达县市以上大医院治疗。疾病的发现和疾病被重视，深刻地改变农民家庭生活。对于疾病，农民之前的态度是，“小病拖、大病扛”，当前农民则必须在日益方便的现代医疗服务(供给)面前做选择。据观察，在我的老家豫南地区，这几年一旦出现乡镇卫生院无法确定或者无法治疗的疾病，农民就习惯跨省到同济医院或者协和医院这两家武汉最有名的医院进行检查。
在医疗技术进步以及便利医疗服务供给之前，农民不是不生病，而是农民不重视疾病。当医疗技术不发达、医疗服务缺乏供给时，病痛只是无奈的客观事实，一旦疾病可以被治疗时，如何对待疾病就交给家庭或者个体选择。医疗供给越便利、医疗水平越高，医疗的代价就越是昂贵。由于癌症等一类重大疾病的治疗基本没有止境，无论是国家建立的农村合作医疗体系，还是其它任何一种医疗制度，都无法通过社会负担。这就是说，这类重大疾病治疗当前主要通过家庭负担。这便带来上文所讨论的针对生命延续的医疗抉择问题。
或许魏则西的父母家人基本接受正规医院给出的无法治愈的诊断结论。然而，作为父母亲人，无论如何也不可能眼看自己的孩子经受病痛折磨而放弃不管。如果说患者要承受病痛折磨，则他的亲人需承受同样艰难的心理折磨。面对不可治愈的重大疾病，坚持治疗是除了不愿意放弃一丝希望之外，恐怕更多的是求得心安理得。大多数情况是倾家荡产坚持治疗后依然是死亡的结果。然而，倾其所有地进行治疗与放弃治疗，尽管客观结果可能是一样的，甚至积极治疗也还有可能加剧病痛和加速死亡，但是其伦理意义却不同。前者是竭尽全力后的心安，后者则是不愿意花钱的残忍。治疗还是放弃，实在两难。
重大疾病带来农村因病致贫现象。调查农村贫困问题时发现，在当前市场经济环境下，若非先天残疾智障或者罹患重大疾病，大部分家庭都可以过上小康生活。通常一个村庄中出现的不到百分之五的处于国家划定贫困线以下的绝对贫困户，基本都是以上两类。因病致贫在当前甚至较过去更加严重，原因是在出现发达但是昂贵的医疗供给之前，重大疾病得不到医治，家庭也无需为此付出沉重代价。发达医疗服务供给尽管挽救了部分生命，同时也让置于此环境中的农民付出经济代价。患病当然需要治疗，但是这个问题需要结合整个社会发展水平、医疗保障体系等一体思考。对于农民个体而言，重大疾病如何治疗，也是综合家庭经济能力、患病对象作出选择。通常是青壮年得到较好治疗。资源稀缺，农民本能地在家庭内部进行资源最优配置。
与之相关更普遍的另一个现象是农村老年人的医疗问题。在我的老家农村，在完成人生任务之后，老人将顺顺当当地死去看做福气。农民具有非常超越而又非常现实主义的生命观。一方面将自己个体生命理解为传承家庭事业的一环，因此要努力、要付出，要省吃俭用，拼命地建房子、娶媳妇，等等，在这个继往开来的过程中获得生命价值感。同时，农民又对生死看的非常淡漠，一旦完成自我担负的家庭任务，死亡很容易接受。在这种现实主义生死观下，既然死亡是每个人不可回避的，因此不痛苦地死去就是好福气。农民将死亡区分为“好死”与“恶死”，“恶死”包括意外事故和重大疾病造成死亡，“好死”就是农村老人说的“一觉睡过去”。实际上，大部分农村老人都很难做到“一觉睡过去”，因此“好死”才被老人向往。自然死亡可以理解为器官完全衰竭，这个过程可能表现出病痛。随着人均寿命增加，农村老人在死亡之前，发生重大疾病的比率增加。在发达的现代医疗服务进入乡村之前，老年人的病痛被农民视作衰老常态，要么无需治疗，要么是经过当地乡村赤脚医生或者土医生进行止痛一类简单的治疗。在当前医疗服务供给增加情况下，农民就面临着是否干预老人走向死亡的过程或者干预到何种程度的选择。
医疗本身没有止境。网上曾报道过住院67天花费550万元医疗费用的事情。老年人病痛，在乡镇卫生院进行治疗还是送到武汉同济医院治疗，效果不同，费用也当然不同。如何对待老年人的疾病，同样是一个重大伦理问题。这在中西部地区尤其凸显。中西部农村的青壮年普遍外出打工，一旦家中老人患病丧失自理能力，如瘫痪在床，就必须由子女照顾，青壮年不能外出打工造成家庭经济上困境。不仅是医疗费用的问题，单单是照料老人本身，就足以让一个家庭陷入困顿。有学者研究中西部一些地区近年来老年人自杀率急剧上升现象时发现，老年人成为决定一个家庭正常生活水平的关键因素，老年人一旦病痛或者丧失能力，就可能造成整个家庭跌入社会下层。激烈的社会竞争催生出鼓励老年人自杀的社会话语，“老了没用，老了就该死”。
自杀或许过于极端，但是在现代医疗服务供给情况下，老人医疗问题的确成为触动家庭结构的一个重要因素。前几日笔者到山东地区调研，当地最近三五年普遍兴起女儿参与赡养父母的风气。在此之前，当地长期维持着女儿不参与分家析产也不参与养老的社会习俗。女儿参与养老的重要功能是负担老人的医药费和照顾丧失自理能力老人的生活。面对老年人重大疾病的医疗之所以蕴含伦理意义，原因是这是对生死的抉择。尽管医疗技术还没有发展到控制自然死亡的程度，但是现代医疗服务供给却让每个人身陷干预死亡的艰难抉择。对于农民而言，过去与现在的差别在于，之前的“绝症”或者老年病痛，是基本不被干预的，这是就形成一套与之匹配的伦理观念，而当前的医疗服务提供了这样一个异常昂贵的干预机会，将选择权交给农民。付出巨大代价或许可以延长一段生命。医疗技术和医疗服务改变了亲人与病人、个体与家庭、年轻人与老年人、子女与父母等之间的关系，触及到关于生命价值定位的深层问题。
三、建设尊重生命价值的医疗服务体系
在传统成熟的伦理体系中，死亡已经被伦理化，死亡可能带来悲伤，但是正常死亡本身并非不可接受。当前，医疗技术改变了正常的伦理结构，引发社会问题。现代医疗服务打破传统的个体、家庭以及村庄围绕疾病与生命的共识，让继续治疗与否变得难以选择。之前乡村赤脚医生进行简单治疗，无论是病人还是其亲属或者邻居乡亲，都觉得只能如此并且应当如此，病人只要得到如此治疗，亲人就算尽心，子女就算尽孝。如今发生着发达的医疗服务、高昂的医疗费用与农民有限经济能力之间不匹配的张力。发达的医疗服务本身并不包含如何看待疾病和如何治疗疾病的伦理标准，罹患重大疾病的家庭，不仅要承受经济负担，而且要承受心理负担。
一般人看病喜欢到医院找熟人，原因不仅是希望医生提供高品质的技术服务，而且是希望医生提供符合患者需求的医疗服务。通常一些罹患重大疾病的人，在辗转多个医院复查诊断之后，最终通过各种熟人关系获得医生的意见后才作出决定。站在病人的亲属角度，一旦熟人医生告知“不必治疗”，他们就解决了治疗的抉择问题，放弃治疗才能心安理得。这就是说，医生的“良心”不仅在于医术高明，而且在于能够站在患者角度考虑问题。无法回避的现实是，一个贫困家庭花费数十万元去延长亲人一年寿命，与一个富裕家庭这样做的意义并不相同。生命是平等的，但是现实也是无奈。站在患者角度看，其本人也不同意因为无止境地治疗而让家庭致贫。传统的乡村赤脚医生会根据患者的家庭条件给予治疗建议，传统的医疗服务中也内在地包含了伦理内容。现代医疗服务大幅度提高技术水平，但是弱化医疗的伦理功能。现代专业化的医生主要从技术上考虑病人治疗方案，其他方面考虑较少。如果说传统的赤脚医生是嵌入在乡村社会中，不仅提供医疗技术服务，而构建一套医疗伦理标准的话，则现代医疗服务针对的对象是抽象平等的个体身体和个体生命，现代医疗体系下的医生职业伦理与乡村赤脚医生的职业伦理完全不同。医疗体制市场化、私有化改革，让医院变成纯粹的市场营利主体，医生收入与药单、检查单子挂钩，科室承包，等等，这些都会让医疗伦理进一步丧失，患者及其家属以及整个社会的医疗焦虑将进一步增加。关涉生命延续的医疗体系不能按照利润最大化逻辑去改革。
将医疗服务完全市场化，实际就是将接受疾病治疗的决策权交给在医患关系中处于严重信息不对称地位的病人家庭，这既残忍而又沉重。一方面是对承担科室创收任务的医生的不信任，一方面是面对亲人经受病痛折磨的不忍，身处其中的人异常艰难。医疗技术与医疗伦理脱节可能出现向两个反面结果。其一是发达的现代医疗服务可能造成过度医疗与更多社会贫困，其二是人们造成对生命的漠视，比如农村老年人自杀率上升，甚至形成“老了就要自杀，避免拖累子女”的伦理话语。无论哪一种，都不是以减少痛苦、减少贫困和尊重生命价值的现代医疗服务初衷。
反对医疗服务市场化改革，不宜忽视的一点是，医疗需超越利润，医生需超脱直接利益，这才有可能培育出尊重生命价值的行业伦理和职业伦理。魏则西事件让越来越多人看到医疗服务市场化的不切实际。尊重生命价值的医疗服务一定是具备伦理的。当前我国医疗体制改革和医疗服务体系建设，须注意到这一点。
(桂华：华中科技大学中国乡村治理研究中心 副研究员)